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Un esfuerzo colaborativo para la prevención de infecciones nosocomiales en la UCI
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Artículo original: Bonello RS, Fletcher CE, Becker WK, Clutter KL, Arjes SL, Cook JJ, Petzel RA. An intensive care unit quality improvement collaborative in nine Department of Veterans Affairs hospitals: reducing ventilator-associated pneumonia and catheter-related bloodstream infection rates. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34: 639-645. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El cumplimiento de la mejor evidencia clínica existente, reflejada en las guías de práctica clínica, se considera el estándar de calidad asistencial, que presumiblemente debe ir unido al logro de mejores resultados clínicos. Para facilitar la aplicación de dicha evidencia se ha desarrollado el concepto de "paquetes de medidas" ("care bundles"), para cuyo cumplimiento es necesario poner en práctica cambios organizativos que promuevan el trabajo en equipo y la implicación de los distintos profesionales en los objetivos de mejora propuestos.
Resumen: Se puso en marcha una iniciativa conjunta de mejora de la calidad en 12 UCI de Estados Unidos durante un periodo de 18 meses, consistente en la aplicación del paquete de medidas para pacientes ventilados (tabla I) y el paquete de medidas para el manejo de la vía venosa central (tabla II), propuestos por el "Institute for Healthcare Improvement" (IHI) [1, 2]. Para la aplicación de estos paquetes se llevaron a cabo cambios organizativos, incluyendo pases de visita conjuntos, el uso de una lista de objetivos diarios por paciente, reuniones interhospitalarias, sesiones docentes y una página web conjunta para compartir protocolos, herramientas y experiencias. Los objetivos primarios fueron evaluar el cumplimiento de las medidas, y los secundarios evaluar las tasas conjuntas de neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV) y de bacteriemia asociada con catéter (BRC), según los criterios de definición del CDC. El cumplimiento de los cinco elementos del paquete de medidas para la ventilación mejoró del 50% en el primer trimestre hasta el 82% en el último trimestre evaluado, y las tasas de NAV disminuyeron un 41% entre ambos periodos (de 11,7 a 6,9 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica). Por su parte, el cumplimiento del paquete de medidas para la vía central mejoró del 58% al 74%, y la tasa de BRC disminuyó en un 48% (de 5,1 a 2,7 episodios por 1.000 días de catéter venoso central). En los doce meses siguientes a finalizar la iniciativa las tasas de NAV y BRC continuaron descendiendo en todos los hospitales.
Tabla I. Paquete de medidas para pacientes intubados |
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1 |
Elevación de la cabecera de la cama |
2 |
Interrupción diaria de la sedación |
3 |
Valoración diaria de la posibilidad del destete |
4 |
Profilaxis de la úlcera de estrés |
5 |
Profilaxis de la trombosis venosa profunda |
Tabla II. Paquete de medidas para manejo de la vía venosa central |
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1 |
Higiene de las manos |
2 |
Desinfección de la piel con clorhexidina |
3 |
Precauciones de barrera máximas durante la inserción del catéter |
4 |
Evitación de la vía femoral, si es posible |
5 |
Revisión diaria de la necesidad de la vía central |
Comentario: El estudio muestra que es posible mantener un programa colaborativo (multicéntrico) de mejora de la calidad, y que es posible reducir la incidencia de NAV y de BRC insistiendo en el cumplimiento de las medidas preventivas estándar, sin recurrir a medidas especiales como la profilaxis antibiótica, la aspiración de secreciones subglóticas o el uso de tubos endotraqueales o catéteres venosos con propiedades antimicrobianas. Es difícil en la actualidad imaginar un panorama de erradicación completa de la NAV en las UCI, por más que se publican resultados alentadores; sin embargo, parece claro que el objetivo de reducir su incidencia en un 50% parece alcanzable [3], y en la actualidad debemos considerar inaceptables las tasas hasta ahora consideradas "estándar", por encima de 10, 15 o incluso 20 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica, y lo mismo ocurre con las tasas de BRC. Esta mejora en los resultados no va a venir de la mano de medidas preventivas particulares, sino del cumplimiento de programas de mejora de la calidad asistencial en cada una de nuestras unidades. Cada centro debe poner en práctica los cambios organizativos necesarios para el cumplimiento de los objetivos de mejora y trabajar para conseguir el cambio de cultura necesario para conseguir los resultados propuestos, decidir qué medidas concretas poner en práctica, medir cuál es su grado de cumplimiento y de qué resultados se acompañan, y evaluar cuáles son los obstáculos que dificultan la consecución de los objetivos. La participación de varios centros hospitalarios en el mismo proceso puede facilitar la tarea.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.
Enlaces:
- IHI ventilator bundle [Enlace]
- IHI central line bundle [Enlace]
- Gastmeier P, Geffers C. Prevention of ventilator-associated pneumonia: analysis of studies published since 2004. J Hosp Infect 2007; 67: 1-8. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Paquetes de medidas, Mejora de calidad, Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Bacteriemia asociada a catéter.
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