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El catéter de termodilución en arteria pulmonar: en el medio está la virtud
[Versión para imprimir] [Comentario Francisco Baigorri] [Respuesta Vicente Gómez Tello]

El catéter de arteria pulmonar (CAP) fue diseñado como un aliado para comprender las anomalías del sistema cardiovascular y su respuesta al tratamiento. La hemodinámica moderna aplicada al paciente crítico se ha construido alrededor de las investigaciones realizadas con él, y las generaciones formadas en las noventa aprendimos esos principios manejando esta herramienta. Sin embargo, su efectividad fue puesta en entredicho en la segunda mitad de la década anterior por Connors y col. [1], al afirmar que el uso del dispositivo no sólo no era beneficioso, sino que producía un exceso de mortalidad. Es interesante observar que se trataba de un estudio observacional que, aunque bien diseñado, carecía de las garantías de calidad de un ensayo aleatorizado, y utilizaba una metodología estadística cuestionable. No obstante, su impacto fue notorio, puesto que disminuyó claramente el uso del CAP según se desprende del estudio epidemiológico de Wiener y col. [2].

Posteriores ensayos clínicos discuten la utilidad e inciden en sus potenciales complicaciones, aunque no confirman una mayor mortalidad [3-7]. De ellos sólo el de Harvey [3] tiene la suficiente potencia estadística como para afirmarlo. Estudios con subtipos de pacientes respiratorios [6] y prequirúrgicos de riesgo [7, 8] no han mostrando mejoras de la efectividad (mortalidad, estancia), aunque sí en algunos resultados secundarios de pacientes cardiacos [9], o quirúrgicos de riesgo [10]. Una revisión reciente de la Agencia para la investigación sanitaria y la calidad de Estados Unidos (AHRQ) por Balk y col. [11] evalúa todos los trabajos publicados sobre CAP hasta el año 2007. Sus conclusiones son que, a pesar de la heterogeneidad de los estudios, los diferentes tipos de enfermos, unidades y rangos de tiempo, los resultados son homogéneos en cuanto a mortalidad (OR 1,03; IC 95% 0,9 a 1,2), estancia hospitalaria (+ 0,3 días; IC 95% -0,4 a 1; no favorece a CAP), o estancia en UCI (0 días; IC 95% -0,5 a 5 días). No hubo datos suficientes para responder a si disminuía el tiempo de ventilación mecánica, o la calidad de vida. Por tanto, parece evidente que el CAP no es una herramienta efectiva en la mejora de variables desenlace importantes para los enfermos críticos, aunque no confirman que sea deletéreo. Estos  resultados han generado desconfianza entre los profesionales, ocasionando una menor utilización del catéter y su reemplazo por sistemas menos invasivos y potencialmente más seguros. Es lo que procedería inicialmente tras la a priori “apabullante” evidencia contra el CAP.

Pese a ello, dos revisiones sistemáticas publicadas en los dos últimos años [12,13], aunque confirman la falta de efectividad del catéter, si advierten de las posibles fuentes de error en la interpretación apresurada de estos resultados. En primer lugar porque a los enfermos no se les aplicó un protocolo claro de tratamiento, salvo en el estudio de Wheeler [6], o porque el CAP puede tener un efecto beneficioso o perjudicial suficientemente pequeño como para no detectarse en los estudios primarios o los metanálisis. Balk además incide en el sesgo de selección de los pacientes, puesto que todos los estudios excluían explícita o implícitamente a pacientes que precisaban obligadamente la inserción de un CAP según los investigadores. Entre estos pacientes se contaban individuos con fármacos vasoactivos, inestables, en shock cardiogénico, o en los que no se consideró razonable prescindir de ese tipo de monitorización. Por tanto, si hasta entre un 2 y un 52% de enfermos, según estudios, se excluyeron por aparentes problemas éticos, puede deducirse que muchos de los enfermos incluidos en los ensayos no necesitaban el catéter obligadamente para su manejo, excluyendo a muchos que se beneficiarían teóricamente de él, siendo esta monitorización de más valor. Este argumento impide responder si los pacientes de más alto riesgo, es decir, aquellos a los que solemos intuitivamente asignar a la inserción del CPAP, se benefician o no de la técnica. Por consiguiente, ¿la campaña contra el CAP se basa en datos sólidos, u obedece a una política interesada que afirma que “lo moderno es más sencillo, más fiable y más preciso”? ¿Estamos en una nueva era, o sólo en un movimiento de corrección de una técnica excesivamente utilizada, a veces de manera inapropiada?

Las razones metodológicas apuntadas antes son una llamada de atención de peso para aquellos que contesten afirmativamente con demasiada presteza. En otra línea de evidencia, autores de reconocido prestigio en el campo de los cuidados intensivos [14, 15],  tras la  discusión de la bibliografía, tratan de explicar qué hay detrás de las críticas al CAP, basando sus conclusiones en la comprensión de la técnica, en su propia experiencia profesional y docente, y en “la trastienda” que subyace tras la metodología de los estudios. Muchas veces olvidamos lo esencial, deslumbrados por parámetros meramente estadísticos, como p, OR, porcentajes y medias. Es necesario, sin caer en el riesgo del “criterio de autoridad”, recordar que existe un bosque más allá de los árboles, al que sólo se accede aplicando el sentido común y la lógica del día a día. Estos autores afirman  que el CAP es una herramienta útil para el manejo de situaciones clínicas cardiovasculares complejas, influyendo potencialmente en su manejo siempre y cuando se cumplan tres premisas: correcta medida, correcta interpretación y correcta aplicación. Siguiendo su línea de discusión, centraremos la discusión en los “mitos” contra el CAP.

1. El catéter está disminuyendo su uso, luego es ineficaz

Es un sofisma que invierte la relación causa-efecto. Es posible que haya sistemas menos invasivos, o que la comprensión de los fenómenos hemodinámicos haya mejorado, y que el CAP se haya usado demasiado. Pero esto no significa que el CAP sea inútil. Que el uso del catéter decrezca no significa que deje de ser útil, fundamentalmente en situaciones mixtas (shock séptico hipodinámico, sepsis con cardiopatía previa, valvulopatías, shock obstructivo, etc), donde surgen dudas e incertidumbres diagnósticas que algunos sistemas no pueden resolver. Además como Wiener y col. [2] reconocen, es posible que su estudio no haya recogido muchos cateterismos derechos por problemas de códigos diagnósticos, no incluyendo todos los enfermos críticos, y que la disminución haya sido debida al menor uso (hasta un 81%) en patologías como el infarto agudo de miocardio.

2. El catéter no mejora la mortalidad

¿Y qué técnica de monitorización lo hace? Las clásicas como, tensión arterial, frecuencia cardiaca y saturación arterial de oxígeno no lo han hecho per se. Ni siquiera la saturación venosa central de oxígeno SvcO2 para la reanimación precoz de la sepsis lo ha demostrado fehacientemente [16]. Un método diagnóstico o de monitorización no debe ser juzgado por los cambios en la mortalidad porque no son su objetivo principal. Siguiendo esta línea de razonamiento podríamos acusar al TAC, laboratorio o RNM de que no mejoran la mortalidad, e incluso aumentan el gasto sin mejorar el pronóstico ni cambiar el tratamiento. Además los estudios que lo ven como poco útil [3, 4, 6-9] no aleatorizan a los enfermos en función de su posible beneficio, como ya se ha comentado [11]. O los incluyen demasiado tarde (36 horas [6]), cuando éste puede haberse perdido. Un axioma obvio es que ninguna medida de monitorización, simple o sofisticada, mejorará ningún resultado si no va unida a la pronta aplicación (o cambio) de tratamientos eficaces dirigidos a objetivos concretos, como comentaremos más adelante. Finalmente incluso el más apropiado y guiado de los tratamientos no puede revertir lo inevitable.

3. El CAP no debe formar parte del armamentario de los hospitales docentes

Probablemente es al revés. En un hospital docente las posibilidades de formación en hemodinámica de enfermos complejos son mayores, pudiendo comparar las bondades del CAP frente a otros abordajes no invasivos. De hecho, los hospitales que más usan CAP en Estados Unidos son los docentes, para escándalo de sus detractores.

4. El catéter tiene complicaciones

Este es un punto importante. Si la utilidad es baja, aunque con matices como hemos discutido, y el catéter no es seguro, ¿qué razones hay para seguir usándolo? De acuerdo a las diferentes publicaciones [3, 4, 11], las complicaciones graves fueron mínimas, entre un 0,5 y un 3%. En los 17.000 enfermos estudiados, sólo se produjo una muerte directamente atribuible al CAP. Por cierto, que las complicaciones vienen mayormente derivadas de la técnica de inserción del introductor central, sin que algunos estudios informen de ese tipo de complicaciones, por lo que es posible que el CAP no conlleve más efectos adversos que la anterior técnica. Los infartos pulmonares, perforaciones vasculares, o roturas de balón son testimoniales usando un protocolo sencillo (menores del 0,2%). Por otro lado, las arritmias ventriculares son habitualmente autolimitadas, y fácilmente controlables con una correcta inserción.

5. Otros sistemas pueden medir lo mismo

Evidentemente no es así, ya que las presiones pulmonares, de llenado ventricular y la saturación capilar pulmonar no son medibles con otros sistemas invasivos y son básicas en el diagnóstico y tratamiento por objetivos de patologías cardiacas y para evaluar la oxigenación periférica. Quizá sólo la ecografía permita realizar medidas tan completas, exceptuando la SvO2.

6. Es un sistema caro

Respecto a otras medidas diagnósticas y terapéuticas realizadas en intensivos quizá no tanto. Es cierto que una revisión en Reino Unido [13] demostró que no era un sistema coste-efectivo (más de 17.000 libras por año de vida ganada ajustada a calidad); pero los autores no revisaron el coste de otros sistemas empleados en el mismo estudio. Si se compara con otros sistemas invasivos, probablemente no es más costoso (en su versión básica). Quizá sistemas no invasivos sin necesidad de fungible (impedancia, ecocardiografía) si puedan serlo.

7. Las medidas pueden ser erróneas

Los errores podrían minimizarse si se realizan bajo un estricto protocolo de educación de médicos y enfermeras para su manejo. Existen suficientes recursos educativos, incluso en línea como el "Proyecto educativo sobre el catéter de arteria pulmonar" (PACEP) [17], para formar al personal sanitario en los principios de medición, fundamentalmente de la PCP y el gasto cardiaco. Es obvio que la formación en el buen manejo del catéter puede ser larga, fundamentalmente porque la comprensión profunda de la hemodinámica lo es, y porque hay que conocer las servidumbres de la técnica. Pero hay que recordar que cualquier sistema de monitorización tiene luces y sombras, y que los errores (calibración, artefactos, ventilación mecánica) pueden producirse igualmente.

8. Existe lugar para la mala interpretación

Evidentemente, como hemos dicho, la hemodinámica no es fácil, y precisa de conocimiento, entrenamiento y estudio para su adecuado análisis. Existen casos con componentes múltiples (disfunción sistólica, diastólica, valvulopatías, sepsis) donde se hace necesario una interpretación cautelosa y ajustada de las variables medidas, adecuando la terapéutica a objetivos razonables. Asimismo, la ventilación mecánica constituye un elemento cuya interacción en las medidas no siempre es fácil de evaluar. Un adecuado entrenamiento en casos clínicos, y un protocolo terapéutico ajustado al menos a algunas situaciones “básicas” o “tipo” son elementales para conseguir buenos resultados.

Considerando los puntos anteriores los tres pasos básicos a aplicar para un correcto uso del CAP serían:

1. Correcta medida y frecuencia. En el CAP, el cero adecuado, la calibración correcta, la eliminación de artefactos y la adecuada medida de los valores (enclavamiento, gasto) son básicos y no deben omitirse. Tomar decisiones sobre valores erróneos conlleva consecuencias potencialmente graves. Si a veces se repite una gasometría cuando no se confía en el correcto funcionamiento del pulsioxímetro, con más razón debe verificarse una medida extraña en un sistema más complejo. En otro orden de cosas, las medidas deben ser repetidas en función de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas aplicadas. No tiene sentido establecer horarios “fijos” de medidas, puesto que la frecuencia de éstas deben orientarse a las necesidades diagnósticas y terapéuticas del enfermo. En un primer momento puede necesitar muchas, y al estabilizarse bastantes menos. Hay que insistir en la obviedad de que una medida única y aislada puede, y suele, ser insuficiente, si no va seguida a corto plazo de otras que corroboren lo acertado o no de nuestro planteamiento inicial. Realizamos medidas porque necesitamos tomar decisiones, y la utilidad de la técnica nos la dará el resultado de las medidas adoptadas.

2. Correcta interpretación. ¿Tenemos claro lo que estamos midiendo? Se hace necesario revisar las bases de la hemodinámica, y eso no va a ser fácil si se abandona prematuramente el CAP. Fundamentalmente estamos midiendo presiones (no volúmenes), gasto e, indirectamente, oxigenación  periférica (ScO2). El integrar la relación de esas variables exige una fina comprensión de la física, hemodinámica, factores circulatorios y respiratorios no siempre sencilla como se ha dicho. Situaciones en que la presión aumente por condiciones no atribuibles a la volemia (disfunción diastólica, constricción, restricción, etc.) pueden generar errores terapéuticos. De igual manera, sistemas continuos no invasivos que no miden las condiciones intracardiacas del gasto (alteraciones de contractilidad del VD, cortocircuitos, lusitropía, valvulopatías), ni la extracción periférica de oxígeno, pueden ser insuficientes para afinar en las medidas terapéuticas a aplicar. Además,  hay que integrar la clínica y exploración del enfermo como datos que sitúen en el contexto correcto las variables medidas.

3. Correcta aplicación. Aunque se cumplan los dos puntos anteriores, no es infrecuente ver como la información obtenida se aplica de manera errónea. El empleo de la información proporcionada por el CAP no debe regirse por conceptos o reglas simples como “si PCP baja, volumen; si alta, diuréticos”, porque el juego e interacción de las diferentes variables implicadas no es fácil de protocolizar. No se debe perseguir la “normalidad”, en contra de “lo adecuado” para una situación. Guiarse por valores de referencia (gasto, PCP) sin fijar objetivos terapéuticos razonables (SvO2, láctico, diuresis, estado mental) en diferentes entidades patológicas, edades y antecedentes, es maquillar con cifras el desastre. De hecho, como ya se ha dicho, la mayoría de estudios [3, 4, 8, 18] no se acompañaron de un protocolo de tratamiento consensuado. Las revisiones sistemáticas [12, 19] y las evaluaciones tecnológicas [11] aconsejan que posteriores estudios trabajen con protocolos de tratamiento para discernir la posible utilidad de la técnica. Por ello, es exigible un correcto y sólido aprendizaje de esta técnica. El proyecto PACEP [17] es un excelente recurso educativo en línea que incide en este aspecto.

Tras estas reflexiones conviene, por tanto, preguntarse, ¿es el CAP lo que es inútil, o es su uso indebido por el médico ignorando los principios de la técnica, la precocidad en la obtención e interpretación de la información, o una sensata aplicación al contexto clínico del enfermo? ¿Se está planteando adecuadamente la utilidad en función de un resultado –mortalidad-, que el CAP no puede por si solo alterar? No hay una respuesta clara en la literatura a esta pregunta. Sólo podemos deducir que es una técnica de monitorización segura, y que al menos no empeora los resultados del enfermo. Investigaciones futuras tendrán que evaluar si esta técnica mejora realmente los resultados de los enfermos que realmente podrían ser más beneficiarios de esta técnica, y que han sido excluidos de los estudios. Tendrán que ser obviamente estudios observacionales, dados los problemas éticos que conllevaría un ensayo, con gran ajuste de variables de confusión. También la publicación de grandes registros de enfermos a los que se monitoriza con esta técnica, incluyendo también pacientes a los que debería haberse insertado un CAP y no se ha hecho serían, como se ha sugerido en algún estudio [3], tremendamente útiles para resolver la pregunta de si esta monitorización puede considerarse, o no, realmente efectiva.

Por otro lado, en nuestra evaluación rutinaria del enfermo crítico con disfunción orgánica debe incluirse el gasto cardiaco. Es “la cuarta variable”, junto con la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, que debería medirse obligadamente en pacientes críticos. Todos tenemos experiencia de aproximaciones terapéuticas que resultan erróneas cuando sólo nos guiamos de esa “triada antigua” de valores. Algo trivial como que la TA y la FC no deben ser los objetivos, sigue sin tenerse en cuenta en no pocas ocasiones por parte de intensivistas, incluso experimentados. Se dice en psicología que lo más difícil es reconocer lo más obvio. Siguiendo esta máxima, hay que profundizar en las raíces de la hemodinámica para percibir que la TA es una variable compuesta de gasto y resistencias periféricas, y que necesitamos al menos deslindar qué parte de uno u otra predomina en cada valor de esa variable. La aproximación a este problema puede hacerse por diferentes métodos de medida, con sus ventajas e inconvenientes (Tabla I), pero al menos hay que hacerlo con alguno, y el CAP no tiene porque ser desechado de entrada.

Conclusiones

Pensamos que el CAP tiene un lugar en nuestro quehacer diario si tenemos un correcto aprendizaje en su manejo, una adecuada experiencia en la interpretación de los datos, y somos capaces de tomar decisiones terapéuticas adecuadamente guiadas. Es probable que, aisladamente, el CAP no salve vidas, pero puede contribuir, con un uso riguroso, a evitar errores con un margen de seguridad más que razonable.

Si un intensivista experimentado cree que un CAP puede ayudar a guiar el manejo de un paciente problema, probablemente deba colocarlo; si no es así, puede obviarlo y buscar esa información con otros recursos. Los objetivos de reanimación a corto plazo dirán si la opción elegida ha sido la acertada. Pero, al menos, es precisa esa experiencia para poder extraer lo mejor de cada técnica, a través de una sólida formación en lo que ofrece y en lo que puede esperarse de cada una de ellas.

El CAP es una herramienta que sin duda puede y debe complementarse con otras (ecografía bidimensional con doppler tisular), o sustituirse cuando haya alternativas más eficientes y menos invasivas para tratar una determinada disfunción cardiovascular. Debido a que una explicación para la ausencia de beneficio del CAP es que conocer la hemodinámica no representa una ventaja adicional de supervivencia, estos medios necesitan un escrutinio cuidadoso antes de reemplazar al CAP como valor de referencia. Por tanto, en modo alguno, en nuestra opinión, debe arrinconarse el CAP como una técnica obsoleta, insegura, o inefectiva.

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.

Enlaces:

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12. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM, Sopko G, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA 2005; 294: 1664-1670. [Pubmed]
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15. Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it. Crit Care Med 2005; 33: 1119-1122. [Pubmed]
16. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Pubmed] [PDF]
17. The pulmonary artery catheter education project (PACEP). PACEP, 2009. [Página Web] Accedido 1 marzo 2009
18. Shoemaker WC, Kram HB, Appel PL, Fleming AW. The efficacy of central venous and pulmonary artery catheters and therapy based upon them in reducing mortality and morbidity. Arch Surg 1990; 125: 1332-1337. [Pubmed]
19. Harvey S, Young D, Brampton W, Cooper AB, Doig G, Sibbald W, et al. Pulmonary artery catheters for adult patients in intensive care. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD003408. [Pubmed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Utilidad y complicaciones del catéter de arteria pulmonar
• Sintaxis: Pulmonary artery catheter AND  Hemodynamic monitoring AND outcome
• [Resultados]

Palabras clave: Catéter de arteria pulmonar, Función cardiovascular, Monitorización hemodinámica.

Comentario de Francisco Baigorri González

He leído con atención el artículo del Dr. Vicente Gómez Tello a propósito del publicado por Vincent JL et al, "The pulmonary artery catheter: In medio virtus” [1]. Las conclusiones del artículo son absolutamente lógicas y, vaya por delante, compartidas. Sin embargo, después de más de 30 años usando la cateterización derecha a pie de cama, si seguimos afirmando lo complejo de su utilización y los repetidos fracasos en la formación para su uso correcto, me pregunto si debemos seguir entrenando a nuestros residentes en su uso. Además, esto solo podrá agravarse a medida que sigue la disminución en su utilización.

Ciertamente es una técnica demasiado dependiente de la meticulosidad en la adquisición de los datos y con una interpretación ambigua, no directa, en muchas situaciones. El catéter de Swan-Ganz nació con el propósito de sustituir a la presión venosa central una vez se habían reconocido sus limitaciones para aproximar la función ventricular izquierda y tuvo un uso extenso en los pacientes con complicaciones del infarto agudo de miocardio. Pero aquello era antes de que fuera posible la disponibilidad de ecocardiografía y Doppler a pie de cama permitiendo el diagnóstico de las complicaciones del IAM, incluyendo la patogénesis del shock cardiogénico, sin necesidad de un cateterismo derecho. Además, el tratamiento del IAM ha cambiado radicalmente y la terapia esencial actual es la reperfusión del miocardio isquémico, de forma que el soporte basado en grupos hemodinámicos ya no es generalmente necesario [2].

Pretender extrapolar su uso al resto de pacientes críticos, quirúrgicos, con SDRA, sepsis, en los que el fallo cardiaco izquierdo aislado es excepcional (si existe) es cuestionable. La interpretación de los parámetros hemodinámicos es extraordinariamente compleja en estas situaciones. Estos pacientes están habitualmente sometidos a ventilación artificial con presión positiva y es cada vez más reconocida la frecuencia de hipertensión intraabdominal en esta población, con las consecuencias que se derivan sobre la función cardíaca y complicando la interpretación de las determinaciones del cateterismo derecho. También sabemos de las alteraciones de la distensibilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sistémica de cualquier origen dificultando aún más las lecturas del catéter. No es de extrañar así que todos los estudios realizados sobre el uso del catéter en los pacientes no coronarios no hayan demostrado beneficio e incluso algunos hayan mostrado peores resultados con su uso.

Con los conocimientos fisiopatológicos que hoy tenemos, se me ocurren pocas circunstancias en las que necesite más de un catéter venoso central y una arteria para tomar decisiones en la mayoría de nuestros pacientes críticos y, sin embargo, a veces se difieren pendientes de la colocación de un catéter en arteria pulmonar. Además, la evolución de la ecocardiografía, con aparatos de extraordinaria calidad del tamaño de un ordenador portátil, casi la convierte ya en el nuevo “fonendoscopio” de nuestro siglo, con la posibilidad de repetirla tantas veces como antes podíamos poner el fonendoscopio en el enfermo. El entrenamiento en las observaciones ecocardiografícas básicas para el médico intensivista puede adquirirse con relativa facilidad [3, 4]. Además, en el peor de los casos, a igualdad de ignorancia, es preferible equivocarse con la interpretación de la imagen ecocardiográfica que después de poner un catéter en la arteria pulmonar que se mantendrá ahí, manipulándose, durante días.

En mi opinión, el catéter de arteria pulmonar ha agotado su recorrido en el patrón que Civetta [5] reconocía hace ya muchos años en el análisis de las técnicas de monitorización hemodinámica: aparecían los primeros artículos que describían la técnica, luego otros que la perfeccionaban pero, en seguida, empezaban a documentarse complicaciones, a veces nuevas e insospechadas. A continuación, muy importante, se determinaban las limitaciones de la variable fisiológica medida y, por fin, se proponía una nueva técnica para resolver todos los problemas anteriores. Este proceso deberá seguirse con las nuevas técnicas que se están incorporando. Así, sin duda, los nuevos especialistas deben seguir profundizando en el conocimiento de la fisiopatología cardiovascular, pero el catéter de arteria pulmonar debería ya dejar paso a la ecocardiografía como herramienta central con la que aplicarla a pie de cama, constituyendo parte integral de su formación, más allá de un mero curso precongresal.

Un cordial saludo,

Dr. Francisco Baigorri González
Hospital de Sabadell, CSPT
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.

Bibliografía:

1. Vincent JL, et al. The pulmonary artery catheter. In medio virtus. Crit Care Med 2008; 36: 3093-3096.
2. Chatterjee K.  The Swan-Ganz catheters: past, present, and future. A viewpoint. Circulation 2009; 119: 147-152.
3. Mazraeshahi RM, et al. A suggested curriculum in echocardiography for critical care physicians. Crit Care Med 2007; 35 [Suppl]: S431-S433.
4. Viellard-Baron A, et al. Echocardiography in the intensive care unit: from evolution to revolution? Intensive Care Med 2008; 34: 243-249.
5. Civetta JM. Invasive catheterization. En Critical Care. Sate of the Art. Shoemaker WC & Leigh Thompson W, eds. SCCM, Fullerton, 1980.

Respuesta de Vicente Gómez Tello

En primer lugar, quiero agradecer la aportación del Dr. Baigorri a mi artículo sobre el catéter de arteria pulmonar. Sus comentarios, prácticamente compartidos en su totalidad, sólo precisan de unas breves matizaciones.

La finalidad del artículo no es defender a ultranza esta técnica, que tiene limitaciones obvias y conocidas, sino evitar la estigmatización y el abandono prematuro, basados en aportaciones metodológicas cuestionables. Probablemente es un método mejorable, y, en un futuro, superable por técnicas incruentas como la ecografía o la impedancia, pero hoy por hoy no asequibles para todos.

Coincido en que la ecografía está llamada a ser la técnica con mayores ventajas, pero cuando no se dispone de ella las 24 horas del día mediante un equipo portátil, y el personal no está suficientemente entrenado y desconfía de lo que ve, se hace necesario recurrir a métodos “clásicos” invasivos, aún con limitaciones. Este es, hoy por hoy, el perfil de la mayoría de unidades de nuestro país, aunque nos pese. Por ello, hay que seguir entrenando al personal en formación en el conocimiento y manejo de los métodos invasivos, porque son una adecuada red de seguridad cuando se incorporen a entornos menos dotados tecnológicamente.

Es evidente que debe insistirse en el conocimiento y manejo de la ecografía con cursos de duración apropiada, máxime cuando la obtención de imágenes no es precisamente fácil en nuestros pacientes por la interferencia de la ventilación mecánica y de drenajes. Pero si no se dispone de equipos portátiles (con un coste medio de 30.000 euros) en las Unidades de Cuidados Intensivos, el conocimiento de la técnica no se seguirá de la adecuada práctica diaria, y finalmente se abandonará. Se hace necesario asociar a la formación una sensibilización de las gerencias para convencerles de que es una inversión coste/efectiva. Asimismo, existe el inconveniente práctico del consenso con los cardiólogos en cada hospital, y por un reciente curso teórico-práctico sobre ecografía al que asistí, esto no es una tarea fácil en muchos hospitales donde la técnica, por desgracia, es detentada por ellos casi en usufructo.

Finalmente, la afirmación de que la mayoría de las situaciones son manejables con una vena central y una arteria, sólo me parece asumible para personas de la dilatada y contrastada experiencia clínica del Dr. Baigorri. Como expresé en el artículo, la medición del gasto, cualquiera que sea el método empleado, es de tremenda utilidad para mejorar el manejo de nuestros pacientes por parte de médicos en formación, o profesionales que se planteen una duda razonable sobre cualquier situación clínica. De hecho, la monitorización rutinaria de este parámetro, guiando protocolos que contemplen objetivos terapéuticos razonables, será un valor añadido inestimable que como intensivistas ofreceremos nuestros pacientes críticos.

Vicente Gómez Tello
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2009.