Etomidato frente a ketamina en la secuencia rápida de intubación en pacientes críticos

Artículo original: Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A, Vivien B, Bertrand L, Beltramini A, Gamand P, Albizzati S, Perdrizet D, Lebail G, Chollet-Xemard C, Maxime V, Brun-Buisson C, Lefrant JY, Bollaert PE, Megarbane B, Ricard JD, Anguel N, Vicaut E, Adnet F; on behalf of the KETASED Collaborative Study Group. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; Jun 30.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes críticos requieren a menudo intubación antes de ser ingresados en la UCI, por lo que es frecuente practicar en ellos la secuencia de intubación rápida con la administración de sedantes y paralizantes. Uno de los agentes sedantes más empleados por su buena tolerancia hemodinámica es el etomidato. Sin embargo, algunos autores recomiendan no emplearlos en pacientes con sepsis por su efecto depresor de la función suprarrenal por inhibición dosis dependiente de la 11β-hidroxilasa. De hecho, hay estudios que sugieren una asociación entre el uso del etomidato con insuficiencia suprarrenal y aumento de la mortalidad en pacientes sépticos.

Resumen: En este ensayo multicéntrico aleatorizado, controlado y a simple ciego, se enrolaron 655 pacientes que necesitaron sedación para intubación de emergencia, los cuales fueron aleatorizados a un grupo que recibió como agente sedante etomidato (0,3 mg/Kg) o a otro que recibió ketamina (2 mg/Kg). El desenlace principal fue la puntución SOFA máxima durante los tres primeros días en la UCI. Se excluyeron los pacientes que fallecieron antes del ingreso en la UCI y los que tuvieron una estancia inferior a 3 días en ella (criterios de exclusión preespecificados). Se analizaron finalmente 234 pacientes en el grupo del etomidato y 235 en la de ketamina. No hubo diferencia en cuanto a la puntuación máxima de SOFA en los dos grupos (10,3; DE 3,7 para el etomidato y 9,6; DE 3,9 para la ketamina, diferencia media de 0,7 puntos; IC 95% 0,0-1,4). El porcentaje de pacientes con insuficiencia suprarrenal fue significativamente mayor en el grupo del etomidato (OR 6,7; IC 95% 3,5-12,7). En otros desenlaces secundarios como la mortalidad a los 28 días, la duración del tratamiento con catecolaminas, el porcentaje de pacientes que necesitaron catecolaminas, los días libres de VM o la duración de la estancia en la UCI y en el hospital, tampoco se encontraron diferencias significativas.

Comentario: Aunque el diseño del ensayo consideró un grupo preespecificado de pacientes con sepsis o trauma y se calculó el número total de pacientes para conseguir que este subgrupo fuera lo suficientemente numeroso como para detectar una diferencia en cuanto a puntuación SOFA, en el subgrupo final no había suficientes pacientes sépticos como para detectar esta diferencia en ellos y, mucho menos, en cuanto a la mortalidad (sí hay una tendencia, no significativa, a una mayor puntuación SOFA y a una mayor mortalidad a los 28 días en los tratados con etomidato). En estas condiciones, este ensayo no aporta ninguna novedad a lo ya sabido sobre la acción del etomidato y no permite hacer recomendaciones sobre su uso.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2009.

Enlaces:

1. Malerba G, Romano-Girard F, Cravoisy A, Dousset B, Nace L, Levy B, Bollaert PE. Risk factors of relative adrenocortical deficiency in intensive care patients needing mechanical ventilation. Intensive Care Med 2005 Feb 10; [Pubmed][REMI]
2. Gomez-Tello V, Palencia P: Insuficiencia suprarrenal en el paciente crítico: papel del etomidato [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Etomidato en la sepsis
• Sintaxis: etomidate AND sepsis
• [Resultados]

Palabras clave: Pacientes críticos, Secuencia rápida de intubación, Etomidato, Insuficiencia suprarrenal, Prueba de ACTH, Mortalidad.