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La hidrocortisona mejora la estabilidad hemodinámica en pacientes en muerte encefálica
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Artículo original:
Hydrocortisone supplementation enhances hemodynamic stability in
brain-dead patients. Nicolas-Robin A, Barouk JD, Amour J, Coriat P,
Riou B, Langeron O. Anesthesiology 2010; 112(5): 1204-1210. [Resumen]
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Introducción:
La inestabilidad hemodinámica producto de la insuficiencia suprarrenal
primaria o secundaria a disfunción hipotálamo-hipofisaria ocurre en
el 80% de los potenciales donantes de órganos y supone hasta el 10% de
las pérdidas de los candidatos. La terapia sustitutiva con corticoides
aceptada en el manejo del shock séptico no ha sido hasta el momento
evaluada en pacientes en muerte encefálica. El objetivo de este estudio
es investigar si el tratamiento con corticoides disminuye la
inestabilidad hemodinámica y los requerimientos de noradrenalina en el
proceso de la muerte encefálica.
Resumen:
Estudio observacional durante un periodo de 7 meses que incluye 31 de
42 adultos en muerte encefálica que requieren noradrenalina (NA).
Excluyen 11 pacientes con disfunción miocárdica (fracción de eyección
menor de 50% por ecocardiograma), o
aquéllos que habían recibido corticoides en los 7 días previos o
etomidato en los 3 días
previos. Objetivo primario: valorar la estabilidad
hemodinámica en función de los requerimientos de NA tras la
administración de hidrocortisona. Objetivo secundario: valorar la
prevalencia de insuficiencia suprarrenal en la muerte encefálica. En
todos los pacientes extraen muestra para cortisol basal y tras estímulo
con ACTH. A continuación, administran hidrocortisona 50 mg en dosis
única, ajustando cada 15 min la NA para mantener TAM entre 65-90 mmHg.
Definen insuficiencia suprarrenal como cortisol basal inferior a
15 mcg/dl o aumento menor de 9 mcg/dl tras estimulación con 250 mcg
ACTH. La incidencia de insuficiencia suprarrenal fue del 87%. En el 59%
de los pacientes, existió un descenso del 30% de las dosis de NA a los
180 min (p < 0,01). La respuesta hemodinámica fue más frecuente
en los no respondedores a ACTH: 86% frente a 50% (p < 0,05).
Comentario:
A la vista de estos resultados, parece razonable valorar el uso de
corticoides en pacientes en muerte encefálica con inestabilidad
hemodinámica que requieren noradrenalina. Los niveles de cortisol y
tras estimulación con ACTH no son útiles para predecir la respuesta
hemodinámica en el paciente en muerte encefálica y por lo tanto sólo
interesan para distinguir el tipo de insuficiencia suprarrenal. En
cualquier caso, son necesarios más estudios que aclaren cual es el
umbral de cortisol necesario para el enfermo crítico y que determinen
la fracción de cortisol libre y no el total (que incluye también el
unido a proteínas), como recomiendan los expertos.
Begoña Bueno García
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2010.
Enlaces:
- Recommendations for the diagnosis and management of
corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients:
Consensus statements from an international task force by the American
College of Critical Care Medicine. Marik PE, Pastores SM, Annane D,
Meduri GU, Sprung CL, Arlt W, Keh D, Briegel J, Beishuizen A,
Dimopoulou I, Tsagarakis S, Singer M, Chrousos GP, Zaloga G, Bokhari F,
Vogeser M. Crit Care Med 2008; 36: 1937-1949. [PubMed]
- High prevalence of decreased cortisol reserve in brain-dead
potential organ donors. Dimopoulou I, Tsagarakis S, Anthi A, Milou E,
Ilias I, Stavrakaki K, Charalambidis C, Tzanela M, Orfanos S, Mandragos
K, Thalassinos N, Roussos C. Crit Care Med 2003; 31: 1113-1117. [PubMed]
- Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D,
Sebille V, Charpentier C, Bollaert P-E, Francois B, Korach J-M,
Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet-Riffaut P,
Bellissant E. JAMA 2002; 288: 862-871. [PubMed]
- CORTICUS Study Group: Hydrocortisone therapy for patients with
septic shock. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel
K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre P-F, Reinhart
K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J. N Engl J Med 2008;
358: 111-124. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Muerte encefálica, Disfunción hemodinámica, Hidrocortisona.
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