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Tromboprofilaxis en el paciente crítico: ¿es necesaria? ¿es efectiva?
[Versión para imprimir]
Artículo original:
Pulmonary embolism in critically ill patients receiving antithrombotic
prophylaxis: A clinical-pathologic study. Berlot G, Calderan C,
Vergolini A, Bianchi M, Viviani M, Bussani R, Torelli L, Lucangelo U. J
Crit Care 2010. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
Hay pocos datos sobre la incidencia de enfermedad tromboembólica y la
eficacia de la tromboprofilaxis en los pacientes críticos, pero quizá
existe la falsa sensación de seguridad de que la tromboprofilaxis
elimina el problema de la enfermedad tromboembólica.
Resumen:
Se realizó un estudio retrospectivo de las necropsias realizadas a lo
largo de doce años en una UCI de adultos médico-quirúrgica,
excluyéndose los traumatizados y las obstétricas. Todos los pacientes
recibieron profilaxis tromboembólica con heparinas de bajo peso
molecular. Se revisaron 600 informes autópsicos (aproximadamente el 55%
de los fallecidos, y el 70% de las autopsias realizadas), y se pusieron
en relación con los datos de la historia clínica. La incidencia de
embolia pulmonar en la necropsia fue del 14,3%, y en el 60% de los
casos no se había sospechado clínicamente antes del fallecimiento. En
el 58% de los casos la embolia pulmonar se clasificó como "masiva"
(tabla I), y en idéntico porcentaje se consideró la causa de la muerte.
De los casos en que la embolia no se sospechó antes del fallecimiento,
en el 45% se trataba de una embolia "masiva", y se consideró
responsable de la muerte. Globalmente, el 8% de los pacientes
necropsiados fallecieron por embolia pulmonar, y en la mitad de los
casos el diagnóstico no se sospechó antes de la muerte.
Comentario:
El estudio tiene importantes limitaciones por ser
retrospectivo (posibilidad de errores en la
recogida de datos, subjetividad en la
correlación anatomoclínica, no se realizó necropsia a todos los
fallecidos, y no se analizaron todas las necropsias realizadas), y por
excluir dos poblaciones con riesgo
elevado de tromboembolismo: traumatizados y obstétricas. A pesar de
todo, destaca que la embolia pulmonar anatómicamente extensa es
frecuente en los pacientes que fallecen en la UCI, que en
muchos casos es un diagnóstico no sospechado previamente, y que el
tromboembolismo ocurre a pesar de una "adecuada" tromboprofilaxis.
Aunque no es fácil aclarar la relevancia clínica de los hallazgos
necrópsicos, parece claro que la enfermedad tromboembólica puede
contribuir a la mortalidad de los pacientes críticos. La eficacia de
las dosis estándar por vía subcutánea de
las heparinas de bajo peso molecular no ha sido suficientemente
estudiada en los pacientes críticos, y se ha señalado que en presencia
de fármacos vasopresores y/o edema su efectividad
puede ser escasa. Estudios como el
presente destacan la importancia de realizar ensayos clínicos sobre la
eficacia de la tromboprofilaxis en los pacientes
críticos.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.
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Tabla I. Clasificación de las embolias pulmonares encontradas en la autopsia
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Masiva
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Embolia "en silla de montar" que bloquea la arteria pulmonar en su bifurcación
Grandes émbolos en ambas arterias pulmonares
Afectación de dos o más arterias lobares
Afectación del 50% o más del árbol arterial pulmonar
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Submasiva
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Émbolo(s) en una arteria pulmonar
Afectación del 30-50% del árbol arterial pulmonar
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Menor
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Émbolos en tres o más arterias segmentarias o subsegmentarias
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Enlaces:
- Pulmonary
embolism in medical patients: an autopsy-based study. Kakkar N,
Vasishta RK. Clin Appl Thromb Hemost 2008; 14(2): 159-167. [PubMed]
- Deep
venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit.
Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, Devereaux PJ, Rabbat CC, Clarke FJ,
Hoad N, McDonald E, Meade MO, Guyatt GH, Geerts WH, Wells PS. J Crit
Care 2005; 20(4): 334-340. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Embolia pulmonar, Tromboembolismo venoso, Tromboprofilaxis, Necropsia, Diagnóstico.
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