ISSN: 1578-7710

Artículo nº 1582
 

 

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  Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 1582. Vol 10 nº 12, diciembre 2010.

Autor: Ferrán Roche Campo
 
 
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Coloides frente a cristaloides en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca
[Versión para imprimir] Comentarios: [Miguel Ángel González Posada] [Eduardo Palencia Herrejón] [I. Fornet Ruiz] [Miguel Ángel González Posada]

Artículo original: Fluids after cardiac surgery: a pilot study of the use of colloids versus crystalloids. Magder S, Potter BJ, Varennes BD, Doucette S, Fergusson D. Crit Care Med 2010; 38(11): 2117-2124. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: No hay evidencia sobre la superioridad de los coloides respecto los cristaloides en la reanimación del enfermo crítico [1]. El objetivo de este estudio fue determinar si el empleo protocolizado de un coloide (almidón 10%) comparado con un cristaloide (salino 0,9%) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, podía disminuir la dosis de catecolaminas en la mañana siguiente (momento en el que se deciden las altas en ese centro).

Resumen: Estudio aleatorizado doble ciego en una UCI canadiense. Se incluyeron 268 pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca electiva. En función de un protocolo predefinido guiado mediante un catéter en la arteria pulmonar y ejecutado por enfermería, los pacientes recibieron bolus de 250 ml de cristaloides o de coloide (hasta un máximo de 1000 ml). A las 9:00 horas de la mañana siguiente, el 29% de los pacientes que habían recibido cristaloides seguían con catecolaminas frente al 11% del grupo de coloides (P = 0,001). Sin embargo, la estancia media en UCI fue parecida (35 y 36 horas respectivamente, P = 0,64). Los pacientes que recibieron coloides requirieron menos volumen y no presentaron mayor grado de disfunción renal respecto los que recibieron cristaloides pero si requirieron más plasma.

Comentario: El uso protocolizado de coloides permite disminuir los requerimientos de catecolaminas en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca sin deteriorar la función renal. El estudio presenta varias limitaciones: a) Durante la intervención, todos los pacientes recibieron coloides para cebar el circuito de la extracorpórea por lo que la evolución renal del grupo control puede estar contaminada. b) La transcendencia clínica del objetivo principal definido “a priori” es dudosa. Las catecolaminas se paran 4 horas antes pero la estancia en UCI es la misma. El estudio presenta varios puntos fuertes: a) Enfermería maneja el protocolo de administración de volumen. b) El uso “juicioso” de coloides permite disminuir las necesidades de volumen [2] sin deteriorar la función renal [3] en este grupo concreto de pacientes. La utilidad de estos productos sigue siendo controvertida y más lo será si se confirman las sospechas de fraude de ciertos estudios firmados por un grupo claramente favorable a su uso [4].

Ferran Roche Campo
Hospital Sant Pau. Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.

Enlaces:

  1. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2007; 17(4): CD000567. [PubMed]
  2. National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP,Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354(24): 2564-2575. [PubMed]
  3. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed]
  4. Shafer SL. Notice of retraction. Anesth Analg 2010; 111(6): 1567. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

  • Enunciado: Reposición de volumen en el paciente crítico
  • Sintaxis: (Starch OR colloids) AND fluid resuscitation AND (critically ill OR intensive care)
  • [Resultados]

Palabras clave: Coloides, Cristaloides, Reposición de volumen, Enfermos críticos.

Comentario de Miguel Ángel González Posada

Estimados compañeros de REMI,

Sigo y recibo su publicación vía email y leo con interés todos sus artículos y comentarios. En el artículo nº 1582 [1] he leído el comentario del Dr. Ferràn Roche Campo y creo que ha habido un error en la referencia bibliográfica nº 3 [2]. En el comentario de la REMI hace referencia a este estudio como ejemplo de coloides "sin deteriorar la función renal", y el artículo claramente refiere justamente lo contrario: que hay daño renal con el pentalmidón de 200 Kdalton al 10% que se usa en ese estudio ("HES therapy was associated with higher rates of acute renal failure and renal-replacement therapy than was Ringer's lactate."). Por suerte en nuestro país y en la mayoría de países europeos (y desde hace poco tiempo en USA) se utilizan más los tetralmidones de 130 kDaltons isooncóticos, es decir, al 6%, por lo que los datos de tales estudios no serían superponibles a los coloides artificiales del tipo hidroxietilalmidón a los que disponemos en nuestro país.

Aprovecho para saludarles y felicitarles por su labor en nuestra formación.
Reciban un cordial saludo

Dr. Miguel Angel González Posada
Adjunto de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Área de Trauma. Barcelona.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.

Enlaces:

  1. Roche Campo F. Coloides frente a cristaloides en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca. [REMI 2010; 10 (12): 1582]
  2. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed]
Comentario de Eduardo Palencia Herrejón

Efectivamente, el estudio de Brunkhorst que cita Ferrán Roche encontró un mayor riesgo de disfunción renal con el uso de almidones comparados con cristaloides. Los coloides sintéticos en general, y los almidones en particular, aumentan el riesgo de disfunción renal y coagulopatía comparados con los cristaloides, y resultan mucho más caros, mientras que no han demostrado ningún beneficio clínico relevante; sin mayor efectividad, con mayor toxicidad y mayor coste, su uso resulta difícilmente justificable [1, 2].

Así la cosas, los "nuevos almidones" (en concreto el que se usa actualmente, hidroxietilalmidón 130/0,4 al 6%) no deberían considerarse seguros sobre bases teóricas, mientras no lo demuestren en ensayos clínicos de calidad. Y los datos que existen hasta ahora, aunque escasos, no aportan esa evidencia. En una reciente revisión sistemática de la colaboración Cochrane, los "nuevos almidones" no han demostrado ventajas ni seguridad, comparados con cristaloides ni comparados con los "viejos almidones" [3].

Especialmente preocupante resulta la noticia señalada por Ferrán Roche de que el autor más prolífico de estudios favorables a los "nuevos almidones" ha publicado estudios fraudulentos, con datos probablemente inventados. Precisamente el estudio fraudulento trataba sobre el uso de hidroxietilalmidón 130/0,4 al 6% en cirugía cardiaca [4].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.

Enlaces:

  1. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst Rev 2007; 4): CD000567. [PubMed]
  2. Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl starch resuscitation of critically ill patients. systematic review and meta-analysis of randomized trials. Zarychanski R, Turgeon AF, Fergusson DA, Cook DJ, Hebert P, Bagshaw S, Monsour D, McIntyre L. Open Med 2009; 3(4): 196-209. [Resumen]
  3. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1): CD007594.[ PubMed]
  4. RETRACTED. Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy. Boldt J, Suttner S, Brosch C, Lehmann A, Rohm K, Mengistu A. Anesth Analg 2009; 109(6): 1752-1762. [PubMed]

Comentario de I Fornet Ruiz

Sí que hay estudios sobre la seguridad del HEA 130/0,4 y la función renal, y se concluye que con dosis inferiores a 50 ml/Kg no se empeora dicha función renal [1].

  1. New light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn from the past three years? Boldt J. Anesth Analg 2003; 97(6): 1595-1604.

Dra. I. Fornet Ruiz
Anestesiologia y Reanimación
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010

Réplica de Miguel Ángel González Posada

En estudios realizados durante la última década parece ser evidente una tendencia a remarcar las diferencias entre los almidones y otros coloides en general que, como pasa con otros fármacos, no están exentos de efectos secundarios. Muchos autores sí que señalan en sus revisiones que los coloides que aúnan un mejor equilibrio entre beneficios y efectos secundarios son los hidroxietilalmidón de 130 Kdaltons /0’4 [1, 2]. Un dato que nos aporta más diferencias entre los almidones, en cuanto a su perfil de seguridad, es el límite máximo de dosis diaria: para los modernos tetralmidones de 130 KD es de 50 ml/kg, mientras que la dosis “clásica” de los almidones más antiguos era (y es en los países que aún lo usan) entre 33 y 20 mL/Kg, estos últimos más limitados cuanto mayor peso molecular y grado de sustitución presentan. Con esto, lógicamente no se debería plantear administrar a todos los pacientes tales volúmenes, puesto que si lo estamos usando como expansor artificial de volumen en urgencias hemorrágicas es más que probable que se debería plantear antes la hemoterapia que alcanzar estas dosis, pero sí que habla de las diferencias de los más modernos almidones con sus predecesores.

Pero a pesar de las limitaciones por falta de más estudios como en otros tantos fármacos, si se ha de utilizar un coloide artificial en la práctica diaria asistencial, los de mejor perfil, por ahora, son estos almidones de medio-bajo peso molecular y bajo grado de sustitución. Otro tema es si no se deben usar coloides porque no han demostrado su eficacia con respecto a los cristaloides a pesar de que estos últimos también tienen sus detractores cuando se usan unos u otros en elevados volúmenes [3].

El almidón 130/0,4 del maíz es el que más referencias tiene hasta el momento hacia este sentido y en concreto las fórmulas comerciales presentadas en base salina que son las que llevan varios años entre nosotros. No por ello significa que sea el “coloide ideal”, puesto que esto sí que se encuentra lejos de la realidad actual, pero sí que su margen de seguridad es importante con respecto a los antiguos almidones (de igual o más de 200 KD y con un grado de sustitución por encima de de 0,5, algunos al 6% y otros al 10%). El estudio fraudulento que se cita en la bibliografía [4] y que por desgracia como otros fármacos, supongo que saldrán más a la luz, hace referencia a un almidón de patata de 130 KD/0,42 de base blanceada o polielectrolítica. Tampoco deberíamos superponer ambos, ya que el origen del almidón provoca unas contraindicaciones diferentes. El almidón moderno derivado de la patata (con 130 KD/0,42 al 6%) altera las pruebas cruzadas, por lo que es obligado extraer muestra de sangre siempre previamente a su administración, limitando su uso en algunas urgencias hemorrágicas (por ejemplo en emergencias extrahospitalarias o en atención inmediata de sangrantes con indicación de coloides). Y otra diferencia del almidón de la patata, que también aparece en su ficha técnica y en la ficha de la agencia española del medicamento es su contraindicación en la insuficiencia hepática. Estas dos contraindicaciones o limitaciones no aparecen, hasta el momento, en el almidón del maíz (130 KD/0,4 al 6%).

Otro tema es determinar la indicación precisa y el momento correcto de administrar tanto los coloides como los cristaloides, tema del que hay mucho escrito y poco queda dicho definitivamente.

DR M.A González Posada
Hospital Universitario Vall d'Hebron, Área de Trauma. Barcelona.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.

Referencias:

  1. Hydroxyethyl starches: different products--different effects. Westphal M, James MF, Kozek-Langenecker S, Stocker R, Guidet B, Van Aken H. Anesthesiology 2009; 111(1): 187-202.
  2. Influence of fluid therapy on the haemostatic system of intensive care patients. Kozek-Langenecker SA. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23(2): 225-236.
  3. Fluid resuscitation: past, present, and the future. Santry HP, Alam HB. Shock 2010; 33(3): 229-241.
  4. RETRACTED. Cardiopulmonary bypass priming using a high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based priming strategy. Boldt J, Suttner S, Brosch C, Lehmann A, Rohm K, Mengistu A. Anesth Analg 2009; 109(6): 1752-1762.

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