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Coloides frente a cristaloides en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca
[Versión para imprimir] Comentarios: [Miguel Ángel González Posada] [Eduardo Palencia Herrejón] [I. Fornet Ruiz] [Miguel Ángel González Posada]
Artículo original:
Fluids after cardiac surgery: a pilot study of the use of colloids
versus crystalloids. Magder S, Potter BJ, Varennes BD, Doucette S,
Fergusson D. Crit Care Med 2010; 38(11): 2117-2124. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: No
hay evidencia sobre la superioridad de los coloides respecto los
cristaloides en la reanimación del enfermo crítico [1]. El objetivo de
este estudio fue determinar si el empleo protocolizado de un coloide
(almidón 10%) comparado con un cristaloide (salino 0,9%) en el
postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, podía disminuir la dosis
de catecolaminas en la mañana siguiente (momento en el que se deciden
las altas en ese centro).
Resumen: Estudio
aleatorizado doble ciego en una UCI canadiense. Se incluyeron 268
pacientes en el postoperatorio de cirugía cardiaca electiva. En función
de un protocolo predefinido guiado mediante un catéter en la arteria
pulmonar y ejecutado por enfermería, los pacientes recibieron bolus de
250 ml de cristaloides o de coloide (hasta un máximo de 1000 ml). A las
9:00 horas de la mañana siguiente, el 29% de los pacientes que habían
recibido cristaloides seguían con catecolaminas frente al 11% del grupo de
coloides (P = 0,001). Sin embargo, la estancia media en UCI fue parecida
(35 y 36 horas respectivamente, P = 0,64). Los pacientes que
recibieron coloides requirieron menos volumen y no presentaron mayor
grado de disfunción renal respecto los que recibieron cristaloides pero
si requirieron más plasma.
Comentario:
El uso
protocolizado de coloides permite disminuir los requerimientos de
catecolaminas en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca sin
deteriorar la función renal. El estudio presenta varias limitaciones:
a) Durante la intervención, todos los pacientes recibieron coloides
para cebar el circuito de la extracorpórea por lo que la evolución
renal del grupo control puede estar contaminada. b) La transcendencia
clínica del objetivo principal definido “a priori” es dudosa. Las
catecolaminas se paran 4 horas antes pero la estancia en UCI es la
misma. El estudio presenta varios puntos fuertes: a) Enfermería maneja
el protocolo de administración de volumen. b) El uso “juicioso” de
coloides permite disminuir las necesidades de volumen [2] sin
deteriorar la función renal [3] en este grupo concreto de pacientes. La
utilidad de estos productos sigue siendo controvertida y más lo será
si se confirman las sospechas de fraude de ciertos estudios firmados
por un grupo claramente favorable a su uso [4].
Ferran Roche Campo
Hospital Sant Pau. Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.
Enlaces:
- Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev
2007; 17(4): CD000567. [PubMed]
- National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP,Wheeler AP,
Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite
RD, Harabin AL. Comparison of two fluid-management strategies in acute
lung injury. N Engl J Med 2006; 354(24): 2564-2575. [PubMed]
- Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M,
Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D,
Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E,
Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German
Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed]
- Shafer SL. Notice of retraction. Anesth Analg 2010; 111(6): 1567. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Coloides, Cristaloides, Reposición de volumen, Enfermos críticos.
Comentario de Miguel Ángel González Posada
Estimados compañeros de REMI,
Sigo
y recibo su publicación vía email y leo con interés todos sus artículos
y comentarios. En el artículo nº 1582 [1] he leído el comentario del
Dr. Ferràn Roche Campo y creo que ha habido un error en la referencia
bibliográfica nº 3 [2].
En el comentario de la REMI hace referencia a este estudio como ejemplo
de coloides "sin deteriorar la función renal", y el artículo claramente
refiere justamente lo contrario: que hay daño renal con el pentalmidón
de 200 Kdalton al 10% que se usa en ese estudio ("HES therapy was
associated with higher rates of acute renal failure and
renal-replacement therapy than was Ringer's lactate."). Por suerte en
nuestro país y en la mayoría de países europeos (y desde hace poco
tiempo en USA) se utilizan más los tetralmidones de 130 kDaltons
isooncóticos, es decir, al 6%, por lo que los datos de tales estudios
no serían superponibles a los coloides artificiales del tipo
hidroxietilalmidón a los que disponemos en nuestro país.
Aprovecho para saludarles y felicitarles por su labor en nuestra formación.
Reciban un cordial saludo
Dr. Miguel Angel González Posada
Adjunto de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitari Vall d'Hebron, Área de Trauma. Barcelona.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.
Enlaces:
- Roche Campo F. Coloides frente a cristaloides en el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca. [REMI 2010; 10 (12): 1582]
- Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M,
Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D,
Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E,
Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German
Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and
pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed]
Comentario de Eduardo Palencia Herrejón
Efectivamente, el estudio
de Brunkhorst que cita Ferrán Roche encontró un mayor riesgo de
disfunción renal con el uso de almidones comparados con cristaloides.
Los coloides sintéticos en general, y los almidones en particular,
aumentan el riesgo de disfunción renal y coagulopatía comparados con
los cristaloides, y resultan mucho más caros, mientras que no han
demostrado ningún beneficio clínico relevante; sin mayor efectividad,
con mayor toxicidad y mayor coste, su uso resulta difícilmente
justificable [1, 2].
Así la cosas, los "nuevos
almidones" (en concreto el que se usa actualmente, hidroxietilalmidón
130/0,4 al 6%) no deberían considerarse seguros sobre bases teóricas,
mientras no lo demuestren en ensayos clínicos de calidad. Y los datos
que existen hasta ahora, aunque escasos, no aportan esa evidencia.
En una reciente revisión sistemática de la colaboración Cochrane, los
"nuevos almidones" no han demostrado ventajas ni seguridad, comparados
con cristaloides ni comparados con los "viejos almidones" [3].
Especialmente
preocupante resulta
la noticia señalada por Ferrán Roche de que el autor más prolífico de
estudios favorables a los "nuevos almidones" ha publicado estudios
fraudulentos, con datos probablemente inventados. Precisamente el
estudio fraudulento trataba sobre el uso de hidroxietilalmidón 130/0,4
al 6% en cirugía cardiaca [4].
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.
Enlaces:
- Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation
in critically ill patients. Perel P, Roberts I. Cochrane Database Syst
Rev 2007; 4): CD000567. [PubMed]
- Renal outcomes and mortality following hydroxyethyl
starch resuscitation of critically ill patients. systematic review and
meta-analysis of randomized trials. Zarychanski R, Turgeon AF,
Fergusson DA, Cook DJ, Hebert P, Bagshaw S, Monsour D, McIntyre L. Open
Med 2009; 3(4): 196-209. [Resumen]
- Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid
therapies: effects on kidney function. Dart AB, Mutter TC, Ruth CA,
Taback SP. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1): CD007594.[ PubMed]
- RETRACTED. Cardiopulmonary bypass priming using a
high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based
priming strategy. Boldt J, Suttner S, Brosch C, Lehmann A, Rohm K,
Mengistu A. Anesth Analg 2009; 109(6): 1752-1762. [PubMed]
Comentario de I Fornet Ruiz
Sí
que hay estudios sobre la seguridad del HEA 130/0,4 y la función renal,
y se concluye que con dosis inferiores a 50 ml/Kg no se empeora dicha
función renal [1].
- New
light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn
from the past three years? Boldt J. Anesth Analg 2003; 97(6): 1595-1604.
Dra. I. Fornet Ruiz
Anestesiologia y Reanimación
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010
Réplica de Miguel Ángel González Posada
En estudios realizados
durante la última década parece ser evidente una tendencia a remarcar
las diferencias entre los almidones y otros coloides en general que,
como pasa con otros fármacos, no están exentos de efectos secundarios.
Muchos autores sí que señalan en sus revisiones que los coloides que
aúnan un mejor equilibrio entre beneficios y efectos secundarios son
los hidroxietilalmidón de 130 Kdaltons /0’4 [1, 2]. Un dato que nos
aporta más diferencias entre los almidones, en cuanto a su perfil de
seguridad, es el límite máximo de dosis diaria: para los modernos
tetralmidones de 130 KD es de 50 ml/kg, mientras que la dosis “clásica”
de los almidones más antiguos era (y es en los países que aún lo usan)
entre 33 y 20 mL/Kg, estos últimos más limitados cuanto mayor peso
molecular y grado de sustitución presentan. Con esto, lógicamente no se
debería plantear administrar a todos los pacientes tales volúmenes,
puesto que si lo estamos usando como expansor artificial de volumen en
urgencias hemorrágicas es más que probable que se debería plantear
antes la hemoterapia que alcanzar estas dosis, pero sí que habla de las
diferencias de los más modernos almidones con sus predecesores.
Pero a pesar de las
limitaciones por falta de más estudios como en otros tantos fármacos,
si se ha de utilizar un coloide artificial en la práctica diaria
asistencial, los de mejor perfil, por ahora, son estos almidones de
medio-bajo peso molecular y bajo grado de sustitución. Otro tema es si
no se deben usar coloides porque no han demostrado su eficacia con
respecto a los cristaloides a pesar de que estos últimos también tienen
sus detractores cuando se usan unos u otros en elevados volúmenes [3].
El
almidón 130/0,4 del maíz es el que más referencias tiene hasta el
momento hacia este sentido y en concreto las fórmulas comerciales
presentadas en base salina que son las que llevan varios años entre
nosotros. No por ello significa que sea el “coloide ideal”, puesto que
esto sí que se encuentra lejos de la realidad actual, pero sí que su
margen de seguridad es importante con respecto a los antiguos almidones
(de igual o más de 200 KD y con un grado de sustitución por encima de
de 0,5, algunos al 6% y otros al 10%). El estudio fraudulento que se
cita en la bibliografía [4] y que por desgracia como otros fármacos,
supongo que saldrán más a la luz, hace referencia a un almidón de
patata de 130 KD/0,42 de base blanceada o polielectrolítica. Tampoco
deberíamos superponer ambos, ya que el origen del almidón provoca unas
contraindicaciones diferentes. El almidón moderno derivado de la patata
(con 130 KD/0,42 al 6%) altera las pruebas cruzadas, por lo que es
obligado extraer muestra de sangre siempre previamente a su
administración, limitando su uso en algunas urgencias hemorrágicas (por
ejemplo en emergencias extrahospitalarias o en atención inmediata de
sangrantes con indicación de coloides). Y otra diferencia del almidón
de la patata, que también aparece en su ficha técnica y en la ficha de
la agencia española del medicamento es su contraindicación en la
insuficiencia hepática. Estas dos contraindicaciones o limitaciones no
aparecen, hasta el momento, en el almidón del maíz (130 KD/0,4 al 6%).
Otro tema es determinar la
indicación precisa y el momento correcto de administrar tanto los
coloides como los cristaloides, tema del que hay mucho escrito y poco
queda dicho definitivamente.
DR M.A González Posada
Hospital Universitario Vall d'Hebron, Área de Trauma. Barcelona.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.
Referencias:
- Hydroxyethyl starches: different products--different
effects. Westphal M, James MF, Kozek-Langenecker S, Stocker R, Guidet
B, Van Aken H. Anesthesiology 2009; 111(1): 187-202.
- Influence of fluid therapy on the haemostatic system
of intensive care patients. Kozek-Langenecker SA. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol 2009; 23(2): 225-236.
- Fluid resuscitation: past, present, and the future. Santry HP, Alam HB. Shock 2010; 33(3): 229-241.
- RETRACTED. Cardiopulmonary bypass priming using a
high dose of a balanced hydroxyethyl starch versus an albumin-based
priming strategy. Boldt J, Suttner S, Brosch C, Lehmann A, Rohm K,
Mengistu A. Anesth Analg 2009; 109(6): 1752-1762.
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