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Hidrocortisona para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica en el trauma grave
[Versión para imprimir]
Artículo original:
Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma: the
randomized controlled HYPOLYTE study. Roquilly A, Mahe PJ, Seguin P,
Guitton C, Floch H, Tellier AC, Merson L, Renard B, Malledant Y, Flet
L, Sebille V, Volteau C, Masson D, Nguyen JM, Lejus C, Asehnoune K.
JAMA 2011; 305(12): 1201-1209. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Las
tasas de neumonía tras un politraumatismo oscilan entre el 40% y el
60%, y afectan sobre todo al trauma craneoencefálico (TCE) grave. La neumonía precoz postraumática
aumenta la duración de la ventilación mecánica (VM), el tiempo de hospitalización y el riesgo
de muerte, por lo que su prevención constituye un importante objetivo
clínico. Basándose en la experiencia previa con el uso de dosis
sustitutivas de hidrocortisona en pacientes con shock séptico [1] y
neumonía comunitaria grave, los cuales tienen con frecuencia una
insuficiencia suprarrenal relacionada con su enfermedad crítica, se
diseñó este estudio para probar la eficacia de este tratamiento en la
prevención de la neumonía precoz del politraumatizado.
Resumen: Se trata
de un ensayo clínico multicéntrico en el que participaron 7 UCI francesas de 2006
a 2009 que reclutó a 150 pacientes con trauma grave, los cuales fueron
asignados aleatoriamente a un grupo que recibió una perfusión continua
de 200 mg diarios de hidrocortisona durante 5 días, seguidos de 100 mg
otros dos días y a otro con una perfusión semejante de placebo. Dicho
tratamiento se detuvo si el paciente tenía una prueba de estimulación
suprarrenal apropiada. El desenlace principal fue la neumonía adquirida
en los primeros 28 días. Entre los secundarios se incluyeron la
duración de la VM, la hiponatremia y la muerte. Todos los pacientes
fueron seguidos hasta el final, por lo que se realizó un análisis por
intención de tratar y otro modificado de aquellos que continuaron con
la hidrocortisona los 7 días. Los pacientes del grupo de la
hidrocortisona mostraron una reducción significativa del riesgo de
neumonía (35,6% contra 51,3%, HR 0,51; IC 95% 0,30-0,83; P =
0,007) y una menor duración de la VM (16 días libres de ventilación
contra 12). La hiponatremia se observó en el 9,2% de los pacientes
tratados y en ninguno del grupo placebo (P = 0,01). La mortalidad fue
del 8,2% en el grupo tratado y del 5,3% en el grupo control (diferencia
absoluta del 3%, no significativa).
Comentario: Aunque
en el estudio se consigue una reducción significativa de la frecuencia
de neumonía nosocomial precoz, con solo 149 pacientes (un paciente
retiró el consentimiento) el tamaño de la muestra es insuficiente para
valorar el efecto sobre la mortalidad. Así, aunque el riesgo absoluto
fue mayor en el grupo tratado, son solo 6 y 4 pacientes respectivamente
y dos de los fallecidos en el grupo tratado lo hicieron en las primeras
24 horas por causas no atribuibles en principio a la hidrocortisona.
Sin embargo, dado que hay otros ensayos que estudiaron la asociación
entre lesión pulmonar y corticoides, como el CRASH [2] y el de
Steinberg [3], que observaron un efecto negativo sobre la mortalidad,
debería valorarse mejor este efecto con ensayos potenciados
adecuadamente antes de que este tratamiento se generalice.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2011.
Enlaces:
- Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D,
Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, François B, Korach JM, Capellier
G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaud P, Bellissant E. JAMA
2002; 288(7): 862-871. [PubMed] [Texto completo]
- Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in
10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial):
randomised placebo-controlled trial. Roberts I, Yates D, Sandercock P, Farrell B, Wasserberg J, Lomas G,
Cottingham R, Svoboda P, Brayley N, Mazairac G, Laloë V, Muñoz-Sánchez
A, Arango M, Hartzenberg B, Khamis H, Yutthakasemsunt S, Komolafe E,
Olldashi F, Yadav Y, Murillo-Cabezas F, Shakur H, Edwards P; CRASH
trial collaborators. Lancet 2004; 364(9442): 1321-1328. [PubMed]
[REMI]
- Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute
respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB,
Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National
Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med 2006; 354(16): 1671-1684. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Trauma grave, Hidrocortisona, Neumonía asociada a ventilación mecánica.
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