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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 1. Vol 3 nº 2, febrero 2003.
Isabel Cremades Navalón, Gloria Andrade Vivero, Eduardo Palencia Herrejón

[ Arriba ]

Disección aórtica: clasificaciones. Úlcera penetrante de aorta

Pregunta nº 1: ¿cómo clasificarías la disección aórtica del paciente?

1. Tipo I de deBakey, A de Stanford, clase III de Svensson.

2. Tipo III de deBakey, A de Stanford, clase II de Svensson.

3. Tipo III de deBakey, B de Stanford, clase IV de Svensson.

4. Inclasificable con las clasificaciones actuales.

La respuesta correcta es (c): tipo III de deBakey, B de Stanford y IV de Svensson. Los tipos III de deBakey y B de Stanford son sinónimos, y se refieren a la disección que se encuentra confinada a la aorta descendente. La clase IV de Svensson indica la presencia de ulceraciones penetrantes en la aorta.

Existen varias clasificaciones de la disección aórtica (1), siendo las más conocidas la de De Bakey y la de Stanford. Ambas se basan en la localización de la disección (ver tabla I). Ambos esquemas ignoran sin embargo las disecciones limitadas al istmo aórtico, proximales a la salida de la arteria subclavia izquierda, que sin embargo tienen un manejo por lo habitual similar a las disecciones de aorta ascendente, por lo que se podría hablar mejor que de tipos A y B de Stanford, de disecciones proximales y distales, ambos términos referidos a la salida de la subclavia izquierda. Junto a los anteriores esquemas de clasificación, las disecciones se consideran agudas cuando han transcurrido menos de 15 días desde el comienzo de los síntomas, y crónicas cuando han sobrepasado ese tiempo; también tiene utilidad práctica la clasificación en comunicantes y no comunicantes, según exista o no paso activo de sangre desde la luz verdadera a la falsa luz o al interior de la pared aórtica.

Las clasificaciones que se refieren únicamente a la localización anatómica de la disección son demasiado simplistas, en el sentido de que ignoran distintas variedades anatomoclínicas que deben ser manejadas de manera distinta; con la generalización de las técnicas diagnósticas de imagen, como la TC, la RNM, la ecocardiografía transtorácica y transesofágica, además del clásico aortograma, se han encontrado una variedad de lesiones, que presentan distinta historia natural, distinta evolución y requieren distinto tratamiento; éstas son el hematoma intramural aórtico (HIMA), la úlcera penetrante de aorta (UPA), las disecciones traumáticas o yatrogénicas (DAT, DAY), y un último tipo caracterizado por Svensson et al en 1999, denominado "disección aórtica limitada" (DAL), por su escaso tamaño y las dificultades en su detección. Svensson publicó en 1999 (2) una propuesta de clasificación (tabla II), que incluye las principales variedades de disección aórtica encontradas en la práctica, y dicha clasificación ha sido adoptada recientemente por la Sociedad Europea de Cardiología en sus guías de práctica clínica como subclasificación de las clasificaciones anatómicas (3), por lo que la hacemos nuestra en esta discusión.

La úlcera penetrante de aorta (UPA) se produce cuando una placa aterosclerótica erosiona la lámina elástica interna hasta la media. Este proceso puede progresar a rotura aórtica, a una disección típica, a un hematoma intramural o a la formación de aneurisma sacular, fusiforme o pseudoaneurisma. La úlcera penetrante afecta habitualmente a pacientes con aterosclerosis avanzada, de mayor edad y más factores de riesgo cardiovascular que los pacientes con disección clásica o hematoma intramural. A diferencia de éstos, que tienden a distribuirse por todos los segmentos de la aorta torácica, la UPA se localiza predominantemente en la aorta torácica descendente, donde el proceso de aterosclerosis tiende a ser más acusado. La historia natural y el manejo de la UPA, que a menudo afecta a pacientes con riesgo quirúrguico alto por las comorbilidades que presentan, no han sido bien definidos. La UPA es una de las lesiones precursoras de la disección aórtica clásica, junto a las otras dos lesiones, el desgarro de la íntima y la hemorragia de los vasa vasorum subadventiciales. Una reciente publicación comparó la evolución de la UPA y el hematoma intramural aórtico (HIMA), concluyendo que la UPA es una enfermedad progresiva (4), lo que arguye a favor de realizar en dichos casos un tratamiento quirúrgico o endovascular precoz.

Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2003.

Enlaces:

1. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología:
   Enfermedades de la aorta
   Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531-541. [HTML / PDF 70K]

2. Clasificación de Svensson; descripción de la "disección aórtica limitada": Svensson LG, Labib SB, Eisenhauer AC, Butterly JR. Intimal tear without hematoma: an important variant of aortic dissection that can elude current imaging techniques. Circulation 1999; 99: 1331-1336. [Medline] [Texto completo] [Esquema gráfico]

3. Task Force of the European Society of Cardiology:
   Diagnosis and management of aortic dissection
   Eur Heart J 2001; 22: 1642-1681. [PDF 608K]
   Resumen en National Guideline Clearinghouse [HTML]

4. La úlcera penetrante es una enfermedad progresiva, a diferencia del hematoma intramural no ulcerado: Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K, Do YS, Minamiguchi H, Saito H, Mitchell RS, Dake MD. Prognosis of aortic intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circulation 2002; 106: 342-348. [Resumen] [Texto completo]

5. Imágenes en Google: "Aortic dissection" OR "disección aórtica"
   [Búsqueda]

Siguientes preguntas:

Pregunta nº 2: ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es imprescindible en todo paciente con dolor torácico agudo y sospecha de disección aórtica?

1. Electrocardiograma.

2. Tomografía computerizada (TC) ó Resonancia Nuclear Magnética (RNM)

3. Ecocardiograma transtorácico y transesofágico.

4. Angiografía.

Pregunta nº 3: ¿ Cuál es el tratamiento de elección en la disección aórtica ( aguda o subaguda ) tipo B de Stanford / tipo III DeBakey estable?

1. Tratamiento quirúrgico

2. Tratamiento protésico endovascular

3. Tratamiento médico con vasodilatadores directos

4. Tratamiento médico encaminado a reducir la contractilidad cardiaca y la PAS.

Pregunta nº 4: ¿cuál sería, a tu juicio, la secuencia más correcta de tratamiento inicial del paciente descrito en su segundo ingreso, con dolor torácico y disección activa?

1. Ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol, morfina

2. Morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol

3. Morfina, labetalol, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico

4. Labetalol, morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico

Pregunta nº 5: ¿cuándo estaría indicado realizar tratamiento prótesico endovascular en la disección aórtica?

1. En la disección aórtica aguda tipo A de Stanford (tipo II de DeBakey)

2. En la disección del arco aórtico

3. En la disección aórtica tipo B de Stanford estable (tipo III de DeBakey)

4. En la disección aguda de la aorta torácica descendente.

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última modificación: 01/07/2007