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III par, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea
El presente es un caso clínico
singular por varios motivos: por presentar inicialmente lesión del III par
con TC normal, y por aparecer hematoma subdural en el primer TC
patológico. Ambas son formas de presentación y evolución de la hemorragia
subaracnoidea descritas en la literatura, pero infrecuentes. Su asociación
en el mismo paciente no ha sido descrita hasta ahora, que nosotros
sepamos. A pesar de que no se realizó el diagnóstico con la suficiente
precocidad, la evolución del paciente fue favorable.
La
hemorragia subaracnoidea (HSA)
es una enfermedad devastadora. Un 50% de los casos sufren
una importante
discapacidad o mueren. La mayor causa de dicha morbimortalidad
aparte del sangrado inicial es el
déficit neurológico isquémico
diferido debido a vasoespasmo.
El
traumatismo craneoencefálico
es la causa más frecuente de HSA. Esta lesión, cuando es de causa
traumática, se acompaña con frecuencia de hematoma subdural y /o de
contusión cerebral. Si es
espontánea (no traumática), se debe la mayor parte de las veces
a la rotura de un aneurisma o,
mucho menos a menudo, de una malformación arteriovenosa
u otra lesión vascular. No
obstante, en el 27% de las HSA espontáneas no se puede objetivar su
origen. Las imágenes en la TC son idénticas sea
o no traumática; es una hiperdensidad que rellena las cisternas basales, la cisura
interhemisférica, la cisura silviana y
los surcos de la convexidad. Si bien
estas alteraciones aparecen hasta el 90% de los casos en el primer día,
una TAC normal no excluye el diagnóstico,
siendo necesaria una punción
lumbar para descartarla. La sensibilidad de la
TC para el diagnóstico de HSA cae al 72% el 5º día
(1)(2).
La HSA
por rotura de aneurisma intracraneal ocurre en 10 individuos por 100.000
habitantes y año, y a diferencia de otras causas de ictus, su
incidencia se mantiene estable. La presencia de aneurisma intracraneal es
común y se estima en un 5% en la población adulta. Así pues la mayoría de
los aneurismas presentan un crecimiento lento y es improbable su rotura. Los aneurismas que ocurren en las ramas distales de las arterias
cerebrales son infrecuentes, comparados con los originados en ramas
proximales del polígono de Willis, y cuando se encuentran se deben a
émbolos micóticos con formación de aneurisma secundario, émbolos
neoplásicos, coriocarcinoma, o TCE grave. Más raro es aún el aneurisma
secundario a disección.
Aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren una HSA han
presentado, los días o semanas previos, síntomas
tales como pérdida de
consciencia transitoria
y/o cefalea (“cefalea centinela”),
que se creen debidos a episodios menores de sangrado, también llamados “sangrado de advertencia”. También el crecimiento del aneurisma puede
producir síntomas o signos por compresión neuronal,
y se piensa que estos síntomas compresivos indican el aumento del
tamaño del aneurisma y señalan la posibilidad de una rotura inminente, por
lo que deben ser tratados de forma expeditiva. Así el aneurisma de
la arteria comunicante posterior puede comprimir el III par craneal y
producir malestar retroorbitario, dilatación pupilar, ptosis y déficit
oculomotor; la rotura del aneurisma sigue en pocas horas o días. El
reconocimiento de estos signos premonitorios, tanto de sangrado como de
crecimiento, son fundamentales para reducir la morbimortalidad de la HSA.
La
presentación clínica varía dependiendo del volumen de sangre
(clasificación de Fisher), de si hay
hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular o hidrocefalia. Hay
escalas de graduación clínica (Hunt y Hess y WFNSS) que consideran el
nivel de consciencia y la presencia de
déficits neurológicos
focales,
cuya presencia puede tener valor localizador del aneurisma, con las siguientes
correspondencias:
-
Parálisis III par (midriasis, diplopia, estrabismo, ptosis):
aneurisma de la unión arteria carótida interna arteria comunicante
posterior ipsilateral. Con mucha
menos frecuencia, la parálisis del III par puede verse en aneurismas con
otras localizaciones (carótida intracavernosa, coroidea anterior,
cerebelosa superior).
-
Paresia transitoria de uno o ambos miembros inferiores:
aneurisma
de la arteria comunicante anterior.
La monoparesia crural selectiva o predominante también puede verse en
aneurismas de cerebral media.
-
Hemiparesia de predominio facio-braquial y/o disfasia:
aneurisma de
la primera bifurcación de la arteria cerebral media contralateral.
-
Ceguera unilateral:
aneurisma anteromedial del circulo de Willis:
arteria
oftálmica o bifurcación de la carótida interna.
-
Mutismo acinético o abulia:
aneurisma de la arteria comunicante
anterior.
-
Hemorragia pre-retiniana y/o
cefalea unilateral: aneurisma
ipsilateral.
-
Paresia del VI par: no tiene valor localizador. Habitualmente es
atribuible a hipertensión endocraneal.
En la
evolución clínica son
frecuentes
las complicaciones
médicas
extra-neurológicas,
cuya incidencia
y gravedad en general guardan relación con el grado de la hemorragia
subaracnoidea y la cantidad de sangre. Entre ellas,
destacan distrés respiratorio,
arritmias,
edema pulmonar,
infarto de
miocardio, hiponatremia por
secreción
inadecuada de hormona antidiurética ó síndrome pierde-sal.
En el
fondo de ojo se pueden observar hemorragias subhialoideas, prerretinianas,
vítreas, o conjuntivales.
Respecto
al tratamiento de la HSA se ha
considerado tradicionalmente
al clipaje quirúrgico como el método
terapéutico de elección, aunque las técnicas endovasculares
se han desarrollado rápidamente en los
últimos años y tienen cada vez mayor
aceptación. Los aneurismas de la circulación posterior, por la dificultad
de acceso quirúrgico y su menor frecuencia son tratados preferiblemente
por vía endovascular con
"Guglielmi Detachable Coils" (GDC) (3)(4)(5)(6).
El
hematoma subdural agudo es una entidad clínica que
sigue teniendo en la actualidad una elevada morbilidad y mortalidad, a
pesar de los avances y mejoras que han tenido lugar en las técnicas
quirúrgicas y los cuidados intensivos. Exceptuando casos muy
seleccionados, como son los pacientes con puntuaciones
normales en la escala de Glasgow y hematomas sin gran
efecto de masa, el tratamiento de elección es la evacuación quirúrgica. Se
acepta como factor de gran importancia en el pronóstico de estos enfermos
que dicha evacuación sea efectuada lo más pronto posible y ésto ha hecho que sean muy pocos los
casos documentados de resolución rápida y espontánea. La rotura de
aneurisma intracraneal se acompaña de hematoma subdural agudo en el 5% de
los casos. Es posible la aparición aislada de hematoma subdural por rotura
de aneurisma, pero es rara su presencia sin HSA, habiéndose recogido en la
literatura hasta ahora solo 18 casos.
Bibliografía:
- Velthuis BK, Van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Berkelbach van
Der Sprenkel JW, Rinkel GJ. Computerized tomography angiography in
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Endovascular treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi
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[Resumen
Medline] [Texto
completo]
- Raymond J, Roy D, Bojanowski M, Moumdjian R, L'Esperance G.
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the basilar bifurcation. J
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Medline]
- Lewis SB, Chang DJ, Peace DA, Lafrentz PJ, Day AL.
Distal posterior inferior cerebellar artery aneurysms: clinical features
and management. J Neurosurg 2002;
97:
756-766. [Resumen
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- Murayama Y, Vinuela F, Tateshima S, Song JK, Gonzalez NR, Wallace MP.
Bioabsorbable polymeric material coils for embolization of intracranial
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Neurosurg 2001; 94:
454-463. [Resumen
Medline]
Respuestas a las
preguntas de autoevaluación Pregunta
nº 1:
¿En qué
porcentaje
de casos
la TC
inicial
es normal
en pacientes en que finalmente se
diagnostica hemorragia subaracnoidea?
- a) 5%
- b) 10%
- c) 15%
- d) 20%
- e) 25%
Pregunta nº 2: Son
signos localizadores en la hemorragia subaracnoidea todos
los siguientes menos uno.
Señale cual:
Pregunta
nº 3: Ciertos signos clínicos
apuntan a una determinada localización del aneurisma intracraneal roto en
el paciente con hemorragia subaracnoidea, orientando la búsqueda
diagnóstica mediante angiografía o angiografía-resonancia.
Indique la
respuesta verdadera:
-
Paresia transitoria de uno o ambos miembros inferiores:
aneurisma de la
primera bifurcación de la arteria cerebral media contralateral
-
Hemiparesia de predominio faciobraquial:
aneurisma de la arteria
comunicante anterior
-
Disfasia:
aneurisma de la arteria comunicante anterior
-
Paresia del VI par:
aneurisma de la unión arteria carótida
interna-arteria comunicante posterior ipsilateral
-
Paralisis III par:
aneurisma de la unión carótida interna-arteria
comunicante posterior ipsilateral
Pregunta nº 4:
Durante la evolución clínica de la
hemorragia subaracnoidea, son posibles
todas
las siguientes
complicaciones menos una, señálela:
-
Insuficiencia respiratoria hipoxémica
-
Infarto de miocardio
-
Insuficiencia cardiaca
-
Hipernatremia por SIADH
-
Hemorragia prerretiniana
Pregunta nº 5:
El
clipaje quirúrgico es considerado el tratamiento
estándar de la
rotura del
aneurisma intracraneal; con cuál de las siguientes
características no está claramente indicado:
-
Aneurismas en la circulación posterior
-
Aneurismas grandes (15-25
mm) y gigantes (más de 25 mm)
-
Hemorragia subaracnoidea
grados III y IV de Hunt y
Hess
-
Gran cantidad de sangre presente en cisternas de la
base
-
Aneurismas de arteria comunicante anterior
Pregunta
nº 6:
Respecto al hematoma subdural agudo, señale la
respuesta incorrecta:
-
En
general, constituye una urgencia neuroquirúrgica
-
En
casos seleccionados puede
estar indicado tratamiento conservador
-
Es
posible la resolución precoz (menos de 48 h) y espontánea
del hematoma
-
Cuando
se debe a
la
rotura de
un aneurisma se asocia siempre con
hemorragia subaracnoidea
-
Es
una
situación que conlleva un alto índice de mortalidad
Mercedes Villanova Martínez
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril-Mayo 2003.
Participa enviando tus imágenes;
no es necesario que sean casos raros, sino más bien al contrario, son
preferibles aquéllos de los que se aprenda algo con aplicación práctica. Puedes limitarte a enviar las
imágenes con el resumen de la historia clínica o redactar también las
preguntas con las respuestas comentadas. Envía
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