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Síndrome respiratorio agudo grave (SRAG)
Esta página ha sido actualizada con fecha:
martes, 22 de abril de 2003
Epidemiología:
A la vista de los más de 3.000
casos oficialmente comunicados a mediados de abril de 2003, la
diseminación del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS) superará las
pesimistas expectativas que los médicos de las regiones afectadas por la
transmisión local ya nos transmitían precozmente. En días pasados, en
Hong Kong,
preparaban su infraestructura sanitaria para atender de 1.000 a 3.000
nuevos afectados, solo durante este mes. La OMS teme que el número real de
casos de SARS en China puede ser muy superior al de casos comunicados
oficialmente.
El SARS es una enfermedad
“emergente”, al parecer originada en Guangdong, China, durante el mes de
noviembre de 2002, aunque hasta febrero de 2003 no se había reconocido
esta neumonía atípica como una entidad nueva. Los viajes internacionales
han permitido la difusión mundial del síndrome, habiéndose comunicado
casos en 27 países, incluido el nuestro.
Las regiones donde se ha
constatado la transmisión local de la neumonía atípica no habían variado
desde el inicio de la epidemia: Guangdong,
Hong Kong y Taiwan
(China), Toronto (Canadá), Hanoi (Vietnam) y Singapur. Pero
el 27 de marzo se añadió Shanxi
a las zonas afectadas, el 11 de abril se incluyó a Beijing y en la
actualización del 12 de abril de la OMS, aparecen también Londres y
Estados Unidos. En el resto de los países, de momento, tiene el carácter
de enfermedad importada.
Existe confusión, tanto en la literatura
médica como en las notas de prensa, a la hora de valorar las tasas de
letalidad de la enfermedad. Se citan repetidamente cifras del 4,5-5%,
indicando que el número de fallecidos supone ese porcentaje del total de
casos declarados. Sin embargo, dichos números subestiman la letalidad de
la enfermedad, ya que hasta ahora la mitad de los casos declarados se
encuentran aún ingresados en los hospitales, siendo su desenlace final
incierto. En cambio, si atendemos a los casos que han tenido ya un
desenlace (muerte o alta hospitalaria), las cifras de letalidad (que aquí
llamaremos letalidad corregida) se doblan, hasta llegar al 10%.
Un dato llamativo es la
variabilidad de las tasas de letalidad en distintas áreas geográficas,
siendo la de Canadá y Hong Kong muy elevada en comparación con el resto de
los países que han comunicado casos (letalidad corregida superior
al 18%), dato que puede hacer dudar de la veracidad de las estadísticas
aportadas por otros países. Aún no se ha informado oficialmente de ningún
fallecimiento en Europa ni en Estados Unidos.
Aunque, en sentido
estricto, según demuestran las curvas epidémicas, el
crecimiento del número de casos según el momento de inicio no es
exponencial, parece que el "brote global" está lejos de controlarse. La
gráfica de
evolución del número de casos probables según la fecha de comunicación
es realmente preocupante. En el segundo foco más importante,
Hong Kong, la situación
es extremadamente grave, notificándose más de 40 nuevos casos diarios, con
unas elevadas tasas de mortalidad. Como factor agravante, una gran
mayoría de los pacientes son personal sanitario que ha atendido a estos
enfermos. En Hong Kong,
donde la epidemia se inicia el 21 de febrero con la visita de un médico
chino infectado, hasta un cuarto de los pacientes son facultativos y
enfermeros, con lo que el sistema sanitario está al borde del colapso
desde hace tiempo. Se cree que el uso de los nebulizadores en el paciente
índice ha podido ser determinante en la amplia diseminación
intrahospitalaria en el Hospital Príncipe de
Gales de Hong Kong.
En Toronto, los hospitales Scarborough
Grace y York
Central permanecen cerrados a causa del brote. Los estudiantes de Medicina
no tienen acceso a los hospitales universitarios desde el 29 de marzo y
sólo pueden atender a clases universitarias en caso de no haber tenido
contacto con un entorno clínico durante al menos 10 días. Se han
suspendido numerosas actividades universitarias como medida preventiva.
En la propagación inicial de la enfermedad
ha podido ser determinante el papel de los denominados "superdiseminadores"
(superspreaders). Estos pacientes fueron diagnosticados de neumonía
atípica, sin tenerse aún conocimiento de que se trataba de un nuevo
síndrome, por lo que no se tomaron las medidas epidemiológicas
pertinentes.
Etiología:
Desde febrero, se investigó
una amplia lista de patógenos, incluyendo adenovirus,
virus influenza y parainfluenza, virus
sincitial respiratorio,
Legionella spp., Chlamydia
spp. y Mycoplasma spp. Inicialmente
se pensó que la causa podía ser un paramixovirus.
Posteriormente, se comprobó que el agente etiológico causal, bien como
causa suficiente o como cofactor necesario para el desarrollo de la
enfermedad, era un virus con homología débil con
Coronaviridae. Peiris et al,
tras investigar 50 casos retrospectivamente encontraron evidencia
serológica de infección por coronavirus en 45
y lo aislaron en cultivo de las muestras respiratorias de 2 de ellos, sin
encontrarlo en ninguno de los controles (80 pacientes con otras
enfermedades, respiratorias o no, y 200 voluntarios sanos), ni hallar
coinfección por un metapneumovirus. El
análisis mediante RT-PCR, la secuenciación de los fragmentos de ADN
previamente extraídos y el estudio filogenético, mostraron que estaba
relacionado con el grupo coronavirus II, aunque se
trataba de un virus no conocido hasta ahora.
Una vez lograda la
secuenciación
completa del genoma de este SARS-virus (Cepa Urbani), se confirma la
hipótesis previa de que es un coronavirus "nuevo". El 16 de
abril de 2003, la OMS ha anunciado como definitivamente confirmado que un
nuevo patógeno, un miembro de la familia de los coronavirus nunca visto
antes en humanos, es la causa del SARS.
Clínica:
La vía de adquisición propuesta inicialmente es el
contacto directo con secreciones respiratorias y posiblemente con fluidos
corporales de pacientes afectados. La importantísima tasa de ataque de la
enfermedad, a pesar de las notables medidas de contención epidemiológica
tomadas, ha hecho sospechar a los médicos en contacto con estos pacientes
la existencia de una transmisión indirecta (aérea o quizá
feco-oral), posibilidad que de momento no se
ha evidenciado y que se está investigando.
La
patogenia no está aclarada. La grave respuesta
inflamatoria sistémica desencadenada que lleva a los enfermos al distrés
respiratorio sugiere un componente inmunopatológico,
lo que podría explicar la respuesta (si es que ésta puede corroborarse de
forma inequívoca) a los esteroides. Los hallazgos histopatológicos son
superponibles a los del Síndrome de Dificultad (distrés) Respiratoria del
Adulto (SDRA) clásico: daño alveolar difuso, con edema y membranas
hialinas en las fases iniciales y exudados celulares
fibromixoides en la fase de organización.
El
período de incubación es corto, de 2 a 7 días (media de 2 a 11 días). Tras
5 días desde el inicio de los síntomas los pacientes requieren asistencia
hospitalaria. Comienzan bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y
disnea, como síntomas principales. La tos improductiva y las mialgias
aparecen en más de la mitad de los enfermos. Menos de la cuarta parte de
los afectados tienen síntomas del tracto respiratorio superior, como
rinorrea y faringodinia.
Algunos (alredeor del 20%) sufren diarrea
acuosa y anorexia. Otros síntomas posibles son: cefalea, síndrome
confusional y exantema. Como en otras
neumonías “atípicas” existe una importante disociación
clínico-exploratoria. Menos del 40% de los pacientes en quienes se
detectan infiltrados radiográficos tienen una auscultación pulmonar
llamativa. La aparición de infiltrados pulmonares uni
o bilaterales, intersticiales o no, es precoz, estando presentes en
algunos pacientes antes de la aparición de la disnea. En los pacientes más
graves los infiltrados son bilaterales desde el principio y progresan
rápidamente desde las bases. La linfopenia
(que aparece hasta en el 70% de los casos), la
trombocitopenia y el aumento moderado de los niveles séricos de
alanina aminotransferasa
y de creatina
fosfoquinasa son habituales. Lo más llamativo es los altos
requerimientos de oxígeno que estos pacientes tienen, sin que padezcan
enfermedades pulmonares o cardíacas previas.
La
evolución de los enfermos que han necesitado ser atendidos en unidades de
cuidados intensivos (UCI) tiene típicamente un curso bifásico. La primera
fase de la enfermedad es “relativamente” benigna, apareciendo, a los 3 o 4
días del inicio de los síntomas, las alteraciones radiográficas. Algunos
días más tarde los pacientes empeoran, requiriendo muchos de ellos altas
concentraciones de oxígeno y desarrollando finalmente distrés.
Lee
et al. han estudiado una cohorte de 138 casos
secundarios y terciarios. En el análisis univariante
de los datos han apreciado que los factores
predictivos de evolución desfavorable, admisión en UCI y muerte
son: la edad avanzada, el género masculino, una concentración sérica al
ingreso y una concentración máxima de lactato
deshidrogenasa (LDH) elevadas, una concentración sérica máxima de
creatina fosfoquinasa
alta, una cifra absoluta de neutrófilos
inicialmente elevada y la hiponatremia. Los
autores añaden que la existencia de comorbilidad
no se asocia estadísticamente a un peor pronóstico. En el análisis
multivariante, los únicos datos relacionados
con la mala evolución fueron la edad, los niveles de LDH y la
neutrofilia. Los contactos familiares de los
enfermos generalmente también evolucionan peor, lo que se explicaría por
la exposición más prolongada al caso primario y la adquisición de un
inóculo mayor.
Diagnóstico:
Se están haciendo grandes esfuerzos por
encontrar un método diagnóstico precoz. La detección de anticuerpos
mediante ELISA sólo es posible veinte días
después del inicio de los síntomas. La
inmunofluorescencia indirecta permite detectarlos unos 10 días
desde el inicio de la enfermedad. La amplificación mediante RT-PCR
específica es algo más rápida, pero no es lo suficientemente sensible; la
duración de la viremia y de la excreción respiratoria es desconocida y la
detección en la fase de convalecencia puede ser negativa. El grupo de
trabajo de la OMS está investigando intensamente para mejorar los
iniciadores (primers) y los protocolos de PCR para poder aumentar
la sensibilidad. Hasta ahora esta técnica es un complemento, siendo el
diagnóstico rutinario exclusivamente clínico, siguiendo las
definiciones para “caso” y “caso probable” de
la OMS. Sin embargo, el Instituto de Medicina Tropical Bernhard-Nocht de
Hamburgo ha comunicado que en breve se dispondrá de un kit de PCR
desarrollado por este centro, que permitirá reducir la complejidad y el
tiempo del proceso de amplificación, además, de forma gratuita.
Tratamiento:
El
tratamiento, actualmente recomendado en Hong
Kong y China es añadir, a un
betalactámico y un
macrólido o bien a la monoterapia con
fluorquinolona de tercera generación, la
combinación de ribavirina y esteroides. Esta
propuesta terapéutica aún se basa únicamente en la impresión clínica,
puesto que no se dispone de datos concluyentes de sensibilidad del agente
causal. La ribavirina debe administrarse a
dosis de 8 mg/kg cada 8 horas, por vía intravenosa, o de
1.200 mg cada 12 horas, por vía oral, durante 7 o 14 días. La dosis de
hidrocortisona es 2 mg/kg cada 6 horas o 4 mg/kg
cada 8
horas, intravenosa, con disminución progresiva una vez obtenida la mejoría
clínica. En los pacientes más graves, se recomienda comenzar con
metilprednisolona endovenosa, 10 mg/kg/día, los dos primeros días, y cambiar entonces a la hidrocortisona. Los
Centers for
Disease Control and
Prevention (CDC) y las autoridades canadienses
se muestran reticentes a la recomendación sistemática de la
ribavirina. Es un fármaco con efectos
secundarios considerables y los datos preliminares de sensibilidad in
vitro, indican que las concentraciones habituales de este
antivírico que inhiben los virus sensibles no
impiden la replicación ni la diseminación intercelular de este nuevo
coronavirus o coronavirus-like.
La actitud terapéutica esencial es la de mantener las medidas de
soporte propias del distrés, pareciendo razonable adoptar la estrategia de
ventilación protectora
Las
únicas medidas preventivas disponibles, por ahora, son las inespecíficas.
En los Estados Unidos de América, se ha añadido a la lista de enfermedades
cuarentenales.
Quedan muchas incógnitas
pendientes: ¿hay uno o varios mecanismos de transmisión directa? ¿cuál
es el papel exacto de los llamados “superdiseminadores”
del virus? ¿se trata únicamente de pacientes en quienes no se tomaron las
medidas de contención epidemiológica adecuadas? ¿existen
portadores asintomáticos? ¿por qué las tasas de
mortalidad son tan dispares entre las regiones afectadas? ¿puede
atribuirse el exceso de mortalidad de los pacientes canadienses únicamente
a la edad más avanzada de los mismos, a un mayor inóculo por un contacto
directo prolongado, a una predisposición genética…? ¿tendría
importancia la infección previa por otros microorganismos “atípicos”, como
Chlamydia pneumoniae, teniendo
en cuenta la elevada seroprevalencia (superior
al 70%) en habitantes canadienses asintomáticos? ¿existe
un fenómeno de patogenicidad indirecta? ¿de
existir, cuáles pueden ser los co-patógenos?.
Definiciones de caso de la
OMS para la vigilancia del SARS:
(revisada el 1 de abril de 2003)
|
Caso sospechoso
|
| Una persona que
posteriormente al 1 de noviembre de 2002 tenga: |
- Fiebre de más de 38ºC
- Tos o disnea
- Uno o más de los siguientes rasgos epidemiológicos, durante los 10
días previos al inicio de los síntomas:
|
- Contacto estrecho (a) con un caso sospechoso o probable de SARS
- Viaje a una de las áreas afectadas (b)
- Residencia en un área afectada
|
| Una persona
con enfermedad respiratoria aguda que fallezca posteriormente al 1 de
noviembre de 2002 y a quien no se haya realizado autopsia, que tenga: |
-
Uno o más de los siguientes riesgos epidemiológicos,
durante los 10 días previos al inicio de los síntomas:
|
- Contacto estrecho (a) con un caso sospechoso o probable de SARS
- Viaje a una de las áreas afectadas (b)
- Residencia en un área afectada
|
| Caso probable |
- Un
caso sospechoso con infiltrados radiográficos compatibles con neumonía o
con síndrome de distrés respiratorio.
- Un
caso sospechoso con hallazgos en autopsia, compatibles con síndrome de
distrés respiratorio, sin que exista una causa identificable para el
mismo.
|
|
(a) Contacto estrecho: haber cuidado o haber vivido con
una persona que sea caso sospechoso o probable de SARS o haber entrado en
contacto directo con las secreciones respiratorias o los fluidos
corporales de dicha persona. |
|
(b) Áreas afectadas: aquellas donde se ha demostrado
transmisión local del SARS. Canadá (Toronto), Singapur, China (Guangdong,
Hong Kong,
Shanxi, taiwan),
Vietnam (Hanoi). |
| Caso excluído |
|
Cualquier
paciente para el que existe un diagnóstico alternativo que explique
completamente su enfermedad. |
| Casos reclasificados |
El SARS es
un diagnóstico de exclusión. Los casos notificados pueden variar en el
tiempo:
-
Un caso inicialmente clasificado como sospechoso o probable, para
quien exista un diagnóstico alternativo que explique completamente su
enfermedad, debe ser descartado.
-
Un caso sospechoso que tras ser investigado, cumple la definición
de caso probable, como tal debe ser reclasificado.
-
Un caso sospechoso con una radiografía de tórax normal debe ser
tratado y controlado durante siete días. Aquellos que no evolucionen
adecuadamente serán reevaluados radiográficamente.
-
Un caso sospechoso con evolución adecuada, pero sin diagnóstico
alternativo para su enfermedad, debe seguir considerándose como
sospechoso.
-
Un caso sospechoso que fallezca o a quien no se le practique
autopsia, seguirá considerándose como sospechoso. Si este caso es
identificado como parte de la cadena de transmisión del SARS, será
reclasificado como probable.
-
Si se realiza una autopsia y no hay evidencia patológica de
síndrome de distrés respiratorio, el caso será descartado.
|
Enlaces:
La información disponible en el
Ministerio de Sanidad y Consumo y el Instituto de Salud Carlos III sobre
el síndrome respiratorio agudo grave es escasa, poco actualizada, confusa
y difícil de encontrar.
Instituto de Salud Carlos III
-
Información de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. [HTML]
-
Procedimiento de toma y envío
de muestras.
[PDF]
-
Formulario de recogida de datos de casos potenciales de SRAS y de petición de diagnóstico diferencial a
realizar en el Centro Nacional de Microbiología para un caso sospechoso
de SRAS. [PDF]
Ministerio de Sanidad y Consumo
Página de
la OMS sobre el SARS
-
Descripción
clínica preliminar del SARS. [HTML]
-
Procedimientos
diagnósticos y tratamiento de los pacientes con SARS. [HTML]
-
Áreas con transmisión local del SARS. [HTML]
Página del CDC sobre el SARS
-
Preliminary Clinical Description of Severe Acute
Respiratory Syndrome MMWR 2003; 52: 255-256. [HTML]
-
Updated Interim U.S. Case Definition of Severe
Acute Respiratory Syndrome (SARS). [PDF
120K]
-
Severe Acute Respiratory Syndrome. Information
for Clinicians. [HTML]
Bibliografía:
-
Rosling L, Rosling M.
Pneumonia causes panic
in Guangdong province. BMJ 2003; 326: 416. [HTML] [PDF]
-
Peiris JSM,
Lai ST, Poon LLM, et al.
Coronavirus as a posible cause
of severe
acute respiratory
syndrome. Lancet 2003; 361: [PDF
941K]
-
Chan-Yeung
M, Yu WC. Outbreak
of severe
acute respiratory
síndrome in Hong Kong
Special Administrative
Region: case report.
BMJ 2003; 326: 850-852. [HTML]
[PDF 130K]
- Ksiazek TG. A Novel Coronavirus Associated with
Severe Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med
2003; 348 (publicación electrónica) [Resumen]
[PDF]
- Drosten C. Identification of a Novel Coronavirus in
Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med
2003; 348 (publicación electrónica) [Resumen]
[PDF]
- Lee N. A Major Outbreak of Severe Acute Respiratory
Syndrome in Hong Kong. N Engl J Med
2003; 348 (publicación electrónica) [Resumen]
[PDF]
- Gerberding JL. Editorial: Faster . . . but Fast
Enough? Responding to the Epidemic of Severe Acute Respiratory Syndrome.
N Engl J Med
2003; 348 (publicación electrónica) [Resumen]
[PDF]
- Tsang KW. A Cluster of Cases of Severe Acute
Respiratory Syndrome in Hong Kong. N Engl J Med
2003; 348 (publicación electrónica) [Resumen]
[PDF]
- Poutanen SM. Identification of Severe Acute
Respiratory Syndrome in Canada. N Engl J Med
2003; 348 (publicación electrónica) [Resumen]
[PDF]
- Drazen JM. Editorial: Case Clusters of the Severe
Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med
2003; 348 (publicación electrónica) [Resumen]
[PDF]
Beatriz Sánchez Artola
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Marzo-Abril 2003.
Ir a la cabecera de la página Palabras clave:
Neumonía, Síndrome respiratorio agudo grave, Epidemiología.
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