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Traqueostomía
percutánea: ¿qué podemos metaanalizar?
La descripción de la traqueotomía percutánea por dilatación
(PDT) descrita por Ciaglia et al en 1985 ha motivado un creciente interés en
este tipo de técnicas que se ha reflejado en un incremento de los estudios
comparativos entre traqueotomía quirúrgica (TQ) y traqueotomía percutánea, y
en la aparición de otras técnicas tales como la descrita por Schachner et al
(Rapitrac) en 1989 –no utilizada por su elevada incidencia de complicaciones-
y la descrita por Griggs et al (guidewire dilating forceps-GWDF-) en 1990,
habiendo aparecido recientemente una modificación con dilatador único de la técnica
de Ciaglia ("Rhino").
La técnica más estudiada ha sido la PDT y la mayoría de
los trabajos que la han comparado con la TQ coinciden en que aquella es más rápida,
menos traumática y que se asocia con menos complicaciones precoces y tardías.
Sin embargo a pesar de los múltiples estudios realizados pocos son metodológicamente
correctos. La mayoría están realizados con muestras cortas y no son
randomizados. Tampoco se definen las complicaciones y cuando se definen se
utilizan criterios muy dispares entre estudios.
Recientemente dos metaanálisis han intentado clarificar el
debate creado entre TQ vs traqueotomía percutánea.
El primero de ellos publicado por Dulguerov et al incluyó
estudios desde 1960 hasta 1996. Encontraron que la traqueotomía percutánea se
asoció con mayor prevalencia de complicaciones perioperatorias y especialmente
muertes y episodios de parada cardiorrespiratoria. Las complicaciones
postoperatorias fueron más frecuentes con la TQ.
El metaanálisis de Freeman et al incluyó 5 estudios (236
pacientes) con el objetivo de comparar la PDT con la TQ. Concluyeron que existen
pocos estudios prospectivos que comparen ambas y sugieren ventajas potenciales
de la PDT con respecto a la TQ incluyendo facilidad, menor incidencia de
sangrado y de infecciones postoperatorias por lo que podría ser el
procedimiento de elección para la traqueotomía electiva en pacientes críticos
seleccionados.
Los metaanálisis son una herramienta útil pero no debemos
olvidar que a la vez pueden convertirse en armas peligrosas si no se tiene en
cuenta la variabilidad entre los estudios incluidos y éstos no son rigurosos,
controlados, randomizados y tratados con adecuados métodos estadísticos.
El metaanálisis de Dulguerov et al4 incluyó
estudios prospectivos, observacionales, durante un periodo muy prolongado en el
tiempo e incluyó dentro del grupo de traqueotomías percutáneas: 1.- todos los
estudios realizados con cualquiera de las técnicas disponibles sin tener en
cuenta que cada una de ellas tiene sus propias limitaciones y efectos
secundarios. 2.- estudios en los que se realizó la técnica con guía
fibrobroncoscópica y estudios en los que no se utilizó 3.- estudios en los que
la técnica se realizó por personal no experimentado. Por lo tanto las
conclusiones de Dulguerov et al4 son fruto del análisis de una
heterogeneidad de estudios difícilmente comparables y que contribuye más a la
confusión que a la clarificación de la controversia.
En el metaánalisis de Freeman et al5, se
incluyeron solo cinco estudios. De ellos solo tres eran randomizados, en solo
tres se comunicó el índice de gravedad, y en otro la randomización fue
aplicada de una forma poco rigurosa, no pudiéndose descartar en alguno de ellos
la existencia de sesgo. A pesar de las limitaciones referidas, sus conclusiones
se basan en estudios prospectivos, en los que se utilizó en todos la técnica
de PDT descrita por Ciaglia et al1 y por lo tanto basadas en el análisis
de estudios más homogéneos en cuanto a la técnica a analizar.
Actualmente más que metaanálisis, necesitamos amplios
estudios, prospectivos, rigurosamente randomizados, para confirmar
definitivamente que la traqueotomía percutánea es el procedimiento de elección
para la realización de traqueotomía electiva en muchos pacientes críticos.
Jose Manuel Añón Elizalde
Hospital Virgen de la Luz, Cuenca
©REMI, http://remi.uninet.edu . Marzo 2001.
Referencias:
- Ciaglia
P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a
new simple bedside procedure: preliminary report. Chest 1985; 87: 715-719.
- Schachner
A, Ovil Y, Sidi J, et al. Percutaneous tracheostomy: a new method. Crit Care
Med 1989; 17: 1052-1056.
- Griggs
WM, Worthley LIG, Gilligan JE, Thomas PD, Myburg JA. A simple percutaneous
tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 543-545.
- Dulguerov
P, Gysin C, Perneger TV, Chevrolet JC. Percutaneous or surgical
tracheostomy: A meta-analysis. Crit Care Med 1999 ;27: 1617-1625.
-
Freeman
BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG. A meta-analysis of prospective trials
comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients.
Chest 2000; 118:1412-1418.
Enlaces:
- Anon JM, Gomez V, Escuela MF, de Paz V, Solana LF, de la Casa RM, Perez
JC, Zeballos E, Navarro L. Percutaneous tracheostomy: comparison of Ciaglia
and Griggs techniques. Crit Care 2000; 4: 124-128:
Resumen
Medline
Artículo
completo (PubMed Central)
- Peral Gutiérrez de Ceballos,
J. Metaanálisis: traqueostomía percutánea frente a quirúrgica. REMI 2001;
1 (2): 54.
- Castella
Picas XM. La traqueotomía diez años después. Medicina Intensiva 2000; 24:
348-352 (revisión, texto completo)
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