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Pronóstico del ictus isquémico en ventilación mecánica
Artículo
original:
Santoli F, De Jonghe B, Hayon J, Tran B, Piperaud M, Merrer J,
Outin H. Mechanical ventilation in patients with acute ischemic stroke:
survival and outcome at one year. Intensive Care Med 2001; 27: 1141-1146.
Introducción:
La mortalidad de los pacientes con ictus que reciben ventilación mecánica
(VM) es elevada; sin embargo, las series publicadas son en su mayoría
retrospectivas e incluyen en su evaluación tanto ictus isquémicos como
hemorrágicos, a pesar de que ambas enfermedades tienen perfiles y pronósticos
muy diferentes.
Resumen:
En un estudio prospectivo realizado entre 1991 y 1995 se incluyeron
todos los pacientes con ictus isquémico que requirieron VM ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Cerebrovasculares a cargo
de intensivistas. Se excluyeron los
pacientes con discapacidad severa o enfermedad terminal previos. Requirieron VM el 23,5% de los pacientes, casi
todos en las primeras 48 horas del ingreso; la
VM se instauró por disminución del nivel de conciencia o por
insuficiencia respiratoria o ambos, y no fue en ningún caso electiva. La duración de la ventilación mecánica
fue de 8,6 días, y no difirió entre supervivientes y no supervivientes.
La mortalidad a los doce meses fue del 72,4%, y solo en un tercio de los
casos fue directamente atribuible al ictus siendo las causas extraneurológicas
más frecuentes la sepsis y la cardiopatía. Ninguno de los supervivientes quedó en estado vegetativo y
en el 69% hubo una buena recuperación funcional (índice de Barthel >60).
Fueron factores predictivos independientes de mortalidad a un año (Cox)
los siguientes datos previos a la intubación: estupor o coma (OR
2,6; IC 95% 1,2-5,5), ausencia bilateral de reflejo corneal (OR 3,4; IC
95% 1,4-8,7), y presencia de cardiopatía isquémica (OR 2,8; IC 95%
1,4-5,5).
Comentario:
Aunque no se trata de un ensayo clínico controlado, asumiendo una
mortalidad del 100% si los pacientes no hubieran recibido VM, ésta
consiguió una supervivencia a largo plazo y libre de discapacidad grave
en 1 de cada 5 pacientes en que se instauró, lo que supone una eficacia
terapéutica elevada. Hubiera sido útil la comparación con los pacientes
que no requirieron VM, y estudiar en ambos grupos los factores asociados a
mortalidad. Aunque la publicación de este estudio descriptivo es
reciente, no lo es la cohorte de la que se extrajeron los datos
(1991-1995), por lo que no pueden considerarse actuales en una época en
que se investigan activamente nuevas herramientas pronósticas (doppler
transcraneal) y nuevas terapéuticas (fibrinolisis, craniectomía). La
principal conclusión a extraer del estudio es que no está justificada la
negativa sistemática a ofrecer VM a los pacientes con ictus isquémico
agudo, y que los Cuidados Intensivos juegan un papel protagonista en esta
grave enfermedad.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Ictus isquémico, Ventilación mecánica, Pronóstico.
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