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Acerca
del DANAMI-2. Utilización práctica de los ensayos clínicos
Ante todo deseo dar las gracias al Dr. Jaime Latour Pérez por su
excelente aclaración sobre la estadística de los ensayos clínicos. He
comprobado su exactitud, veracidad y ponderación, pero mis dudas,
desafortunadamente, han quedado sin resolver.
En primer lugar, y como médico práctico, no me ha resuelto la duda de
cual es la mejor estrategia para mis pacientes. La mejor, en mi opinión,
sería la que maximice el
beneficio en términos de mortalidad y discapacidad, junto con la que
minimice los costes. Como médico estoy éticamente comprometido con la
distribución justa de los recursos sanitarios. Es decir, deben existir
recursos para que todos mis pacientes tengan igualdad de oportunidades, y
para favorecer más a aquellos más
desfavorecidos por la vida (1).
Este sentido de la eficiencia unida a la equidad me parecería la mas
adecuada al entorno de demandas crecientes vs. presupuestos limitados en
que vivimos, sobre todo en las UCIs.
Por consiguiente tampoco me ha resuelto la siguiente duda: Si nos
encontramos en la zona de beneficios marginales (ya hay terapias
eficaces). ¿Porqué tendrían que invertirse enormes cantidades de “esfuerzo”
en apurar el fondo de la evidencia científica para demostrar la eficacia
de una terapia; usando, además, estadísticas de alto nivel, complejidad
y dificultad de interpretación?. ¿ Es que las oportunidades de mejora en
el ámbito de la cardiopatía isquémica se han acabado?. Me pregunto si
el correcto control de los factores de riesgo, e incluso la rehabilitación
cardiaca tras un infarto, no mejorarían en varias decenas de puntos, la
cantidad y la calidad de vida de mis pacientes.
Por otro lado, al leer un reciente trabajo sobre el mismo tema en JAMA
(2), que casualmente llega a las mismas conclusiones, y sobre todo,
al leer las corolarios, las opiniones y los resúmenes que se hacen (3),
podría deducirse que estamos siendo sometidos a una manipulación estadística.
Es decir, que bajo el paraguas de precisar enormes cantidades de pacientes
para demostrar beneficios, se usan los resultados agregados. En el tema
que nos ocupa, casi siempre suelen introducir la mortalidad y el ictus
discapacitante (los resultados de mayor valor biológico), y casi siempre
fracasan en demostrar beneficios en éstos,
justamente los que encierran mayor interés para mis pacientes. Para ello
se me propone una tecnología enormemente costosa (conviene no olvidar que
en nuestro modelo sanitario la mayor parte de los costes son fijos o
“cuasi fijos”), de difícil organización y complejidad, y que,
casualmente, favorece intereses muy centrados en determinadas industrias.
Mas bien parece que se está tomando “el rábano por la hojas”,
y nos están obligando a invertir allí donde los resultados tienen menos
valor para el paciente, más valor
para una determinada industria y un enorme coste de oportunidad para el
sistema sanitario y la población. No deseo olvidar que ningún estudio no
randomizado (es decir, más
centrado en la realidad clínica de la efectividad, no en la eficacia
investigadora) ha demostrado mejoras en la supervivencia con esta técnica
de reperfusión. En mi propia experiencia, un control anual desde hace más
de 5 años, que incluye a más de
1000 pacientes, no ha mostrado beneficios frente al histórico en los
pacientes tratados en mi hospital, pero ha incrementado los costes
asociados en muchos millones de pesetas.
En el sentido más arriba
expresado, como médico, no puedo renunciar a ninguna tecnología que
demostradamente mejore la cantidad y calidad de vida de mis pacientes,
pero he de ser muy juicioso en el uso de aquéllas
que, con un coste muy elevado, solo mejoren algún aspecto intermedio de
las mismas.
Por último aclarar que las
dificultades del avance de la ciencia son de gran magnitud, que precisan
inversiones muy costosas y que debemos mantener nuestra mente abierta a
las innovaciones, pero postergar el verdadero interés de hacer lo mejor
posible por nuestros pacientes, todos nuestros pacientes, a veces
complica las decisiones y nos puede llevar a la renuncia de la técnica de
última generación.
Bibliografía:
- Rawls J. Sobre las libertades. Paidos. Barcelona 1990.
- Aversano T, Aversano LT, Passamani E, Knatterud GL, Terrin ML,
Williams DO, Forman SA; Atlantic Cardiovascular Patient Outcomes
Research Team (C-PORT). Thrombolytic Therapy vs Primary
Percutaneous Intervention for Myocardial Infarction in Patients
Presenting to Hospital Without On-site Cardiac Surgery. A
Randomized Controlled Trial. JAMA 2002;
287: 1943-1951. [Resumen
Medline]
- Palencia E. El stent, superior a la
angioplastia coronaria en el infarto agudo de miocardio. REMI
2002; 2 (4): 351.
Mariano Martínez Fresneda
Coordinador de Calidad. Medico Adjunto de UCI
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2002.
Enlaces:
Palabras
clave: Intervención coronaria percutánea,
Stent coronario, Angioplastia coronaria, Fibrinolisis, rTPA, Tratamiento.
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