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El catéter de Swan-Ganz no mejora el pronóstico en cirugía de alto
riesgo
Artículo original: Sandham JD, Hull RD, Brant
RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Laporta DP, Viner S, Passerini L, Devitt H,
Kirby A, Jacka M; Canadian Critical Care Clinical Trials Group. A
randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in
high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003; 348: 5-14.
Introducción: Después de treinta años desde
su introducción, sigue sin aclararse la utilidad del catéter de arteria
pulmonar (Swan-Ganz), aunque varios estudios observacionales han sugerido
que puede aumentar la morbimortalidad en una variedad de enfermos
críticos.
Resumen: En un ensayo clínico multicéntrico
realizado en Canadá a lo largo de nueve años, se comparó el tratamiento
estándar con el tratamiento dirigido a la consecución de objetivos
hemodinámicos (tabla) guiado por un catéter en arteria pulmonar (CAP).
Se incluyeron 1.994 pacientes quirúrgicos de sesenta o más años de edad
sometidos a cirugía mayor urgente o electiva, con riesgo quirúrgico ASA
III ó IV y manejados en el postoperatorio al menos durante 24 horas en
UCI. Para la consecución de los objetivos hemodinámicos en el grupo CAP,
en orden de prioridad, se aplicaron: líquidos, inotrópicos,
vasodilatadores, vasopresores y transfusión si el Hto era menor de 27%.
El objetivo primario fue valorar la mortalidad hospitalaria, y los
objetivos secundarios la mortalidad a los seis y doce meses y la
morbilidad hospitalaria. Sólo el 12,6% fueron clase ASA IV, y el 13% NYHA
III ó IV. No se encontraron diferencias en la mortalidad hospitalaria
(7,8% CAP vs. 7,7% control), ni en la mortalidad a los seis y doce meses
ni en la morbilidad hospitalaria, salvo en la ocurrencia de embolia
pulmonar, que se dio en ocho casos del grupo CAP por ninguno en el
control. La estancia hospitalaria fue idéntica en ambos grupos. Los
pacientes en el grupo CAP recibieron más inotrópicos, vasodilatadores,
coloides y transfusiones que en el grupo control; pese a ello, solo se
consiguieron los objetivos de transporte de oxígeno e índice cardiaco en
el 63% y el 79%, respectivamente, tras la cirugía.
Comentario: El estudio, de diseño y ejecución
cuidadosos, demuestra que sí es posible llevar a cabo ensayos clínicos
multicéntricos en pacientes críticos de manejo complejo. En esta
población de pacientes quirúrgicos de alto riesgo y edad avanzada, el
CAP no es útil, por lo que no estaría indicada su inserción rutinaria.
Incluso, en el pequeño subgrupo de pacientes más graves (ASA IV y NYHA
III-IV), el uso de CAP se asoció a una tendencia no significativa a una
mayor mortalidad del 4-5% en términos absolutos. Los resultados negativos
de este estudio no se aplican necesariamente a otros grupos de pacientes,
en los que es necesario realizar estudios similares.
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Objetivos hemodinámicos perseguidos en el grupo
CAP
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| Por orden de
prioridad: |
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| 1.- Índice de transporte de oxígeno |
550-600 ml/min/m2 |
| 2.- Índice cardiaco |
3,5-4,5
l/min/m2 |
| 3.- Presión arterial media |
70 mmHg |
| 4.- Presión de
oclusión pulmonar |
18 mmHg |
| 5.- Frecuencia cardiaca |
< 120 lpm |
| 6.- Hematocrito |
> 27% |
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Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2003.
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Palabras clave:
Cirugía de alto riesgo, Cuidados postoperatorios, Catéter de Swan-Ganz, Pronóstico.
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