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Tratamiento endovascular precoz en la hemorragia subaracnoidea grado V:
buenos resultados
Artículo original: van Loon J, Waerzeggers Y, Wilms G, Van
Calenbergh F, Goffin J, Plets C. Early endovascular treatment of ruptured
cerebral aneurysms in patients in very poor neurological condition.
Neurosurgery 2002; 50: 457-465.
Introducción: Las dos causas de muerte más
frecuentes en la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) son el
resangrado, que es más frecuente en las primeras 24 horas, y los déficits
isquémicos diferidos atribuidos a vasoespasmo, que se producen
habitualmente varios días después y son más frecuentes en los casos con
mayor sangrado y peor grado. Los pacientes que presentan coma inicial
tienen un pronóstico ominoso, y en ellos las causas de muerte no están
bien definidas, aunque en muchos casos se producen hidrocefalia,
fácilmente tratable, e hipertensión intracraneal, de difícil control. La
eliminación del riesgo de resangrado mediante la exclusión precoz del
aneurisma facilita el tratamiento de las otras complicaciones, pero su
eficacia y seguridad no se encuentran bien definidos en la actualidad.
Resumen: En un hospital se evaluó el
tratamiento endovascular precoz en los pacientes con HSA grado V de la
WFNS (puntuación de Glasgow menor de 7) atendidos
durante 12 meses. Se excluyeron del análisis los sujetos con ausencia de
reflejos de tronco, los que presentaban hematomas, que fueron evacuados
quirúrgicamente, y los que presentaban hidrocefalia y mejoraron de grado
tras el drenaje ventricular externo. Quedaron incluidos en el estudio 11
casos, que fueron tratados en las primeras 24 horas del ingreso mediante
colocación de GDC, tras lo cual se mantuvo el tratamiento con heparina
durante 24 horas y se realizó tratamiento de la hipertensión endocraneal y
prevención activa del vasoespasmo mediante "triple H". Se evaluó la escala
pronóstica de Glasgow (GOS) a los seis meses. 55% tuvieron desenlaces
favorables (GOS 1-2) y 45% desfavorables (GOS 3-5). El 45% de los sujetos
desarrollaron infartos cerebrales, y el 45% precisó derivación ventriculo-peritoneal.
El tratamiento endovascular consiguió el cierre completo del aneurisma en
8 casos. Dos pacientes experimentaron resangrado, que no fue mortal. Los
dos fallecidos de la serie lo fueron por hipertensión endocraneal
refractaria.
Comentario: Se trata de la serie de
casos que hasta ahora ha encontrado mejores resultados en la HSA grado V,
y muestra que, incluso con Glasgow de 3 puntos tras la resucitación, se
puede obtener un desenlace "favorable". A diferencia del estudio de
Inamasu recién
publicado en REMI, en éste se realizaron tanto la ventriculostomía como el
tratamiento endovascular más precozmente, y quizá ésta sea la clave de sus
excelentes resultados. No se han definido los factores predictores de la
buena respuesta al tratamiento agresivo en los pacientes con HSA grado V.
Los trabajos publicados hasta ahora son series de casos pequeñas y que han
seguido pautas de manejo muy heterogéneas, por lo que es preciso realizar
nuevos estudios y analizar series más amplias para definir en qué casos y
de qué manera se debe acometer el tratamiento agresivo. Hasta entonces,
probablemente debemos intentarlo en todos los casos, salvo los que se
mantienen en coma profundo y tienen ausencia de reflejos de tronco.
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Grados de la hemorragia
subaracnoidea: Clasificación de la WFNS (World Federation of Neurologic
Surgeons)
|
| Grado |
Puntuación Glasgow |
Déficit
focal (*) |
| 1 |
15 |
Ausente |
| 2 |
13-14 |
Ausente |
| 3 |
13-14 |
Presente |
| 4 |
7-12 |
Presente o
ausente |
| 5 |
3-6 |
Presente o ausente |
(*): Afasia y/o hemiparesia
o hemiplejia
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia subaracnoidea.
La escala de la WFNS es más precisa y ha mostrado mejor correlación con el
pronóstico que la escala de Hunt y Hess. |
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Grados de Hunt y Hess de la hemorragia subaracnoidea:
|
| Grado |
Descripción |
| 1 |
Asintomático o cefalea y rigidez
de nuca leves |
| 2 |
Cefalea y
rigidez de nuca moderados o graves, parálisis de pares craneales |
| 3 |
Déficit focal leve, confusión,
somnolencia |
| 4 |
Estupor,
hemiparesia moderada o grave, inicia rigidez de descerebración |
| 5 |
Coma profundo, rigidez de
descerebración, apariencia moribunda |
Se añade un grado cuando hay
una enfermedad sistémica importante (diabetes, hipertensión arterial,
aterosclerosis avanzada, EPOC), o cuando se diagnostica vasoespasmo por
angiografía.
Se denomina grado 0 al aneurisma no roto, sin hemorragia subaracnoidea |
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2003.
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Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Aneurisma cerebral, Tratamiento endovascular,
Pronóstico.
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