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¿Cuál es la mejor estrategia de reperfusión
para mi paciente?
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Ante tantos estudios sobre la reperfusión en
el infarto agudo de miocardio [1], la fibrinolisis y la angioplastia se
han defendido como tratamientos con la misma pasión y, quizás,
disposición, con que lo harían los partidarios de un equipo de fútbol. La
pregunta a hacerse no es ¿qué es mejor, uno u otro? Quitémosle un poco de
protagonismo a la técnica y los técnicos y ofrezcámosela al paciente.
Entonces, ¿cuál es la mejor estrategia de reperfusión para mi paciente?.
A nadie se le esconden las ventajas
generales de la angioplastia frente a la fibrinolisis. Numerosos estudios
aportan mejores resultados: menor posibilidad de recurrencia de isquemia
por reoclusión, alta hospitalaria más precoz [2, 3]. Su indicación es
más amplia, pues es útil en pacientes muy ancianos, cirugías recientes,
hipertensión arterial grave, diátesis hemorrágicas, tras reanimaciones
prolongadas y en caso de compromiso hemodinámico. ¿Qué papel puede
representar entonces la fibrinolisis como método de reperfusión? Quizás en
dos situaciones:
-
En los hospitales en los que no es posible realizar
angioplastia en un tiempo relativamente breve (aunque el retraso en la
realización de la angioplastia empeora en menor medida los resultados
[4]), o en los que no se dispone de servicio de hemodinámica.
-
En los IAM en los que el dolor se inició hace menos
de 1-2 horas [5]. En la primera hora la fibrinolisis salva 65
vidas/1.000 pacientes frente a las 10 vidas/1.000 pacientes que salva
entre la sexta y la duodécima hora de dolor [6]. Al paciente con tan
poco tiempo de evolución casi siempre se le encuentra en el medio
prehospitalario [7, 8, 9].
Propongo un algoritmo de decisión. En
función del escenario en el que contactemos con el paciente se tomaría una
actitud inicial distinta.
-
En medio prehospitalario:
-
Si el dolor se inició hace menos de 1-2
horas, tenemos a nuestra disposición un fibrinolítico seguro y no hay
contraindicaciones: fibrinolisis prehospitalaria. ¿A qué hospital
derivamos al paciente? Es deseable que sea a uno en el que exista la
posibilidad de angioplastia de rescate.
-
En otro caso: no deberíamos realizar la fibrinolisis y se
trasladaría, con preaviso hospitalario, a un centro con servicio de
hemodinámica.
-
En medio hospitalario con opción de
angioplastia: angioplastia primaria.
-
En medio hospitalario sin opción de
angioplastia:
-
Si no hay contraindicación: fibrinolisis
hospitalaria. Debemos considerar que un porcentaje de nuestros pacientes
pueden precisar angioplastia de rescate, por lo que será necesario
valorar los riesgos y beneficios del traslado a un hospital con servicio
de hemodinámica [10].
-
Si hay contraindicación para la
fibrinolisis: derivación a un centro con posibilidad de angioplastia.
Es una propuesta esquemática, que
probablemente deba cambiar en el futuro, y que animo a discutir. Se me
ocurren muchas reflexiones. Este algoritmo solo es planteable en un
sistema de emergencias que pueda administrar precozmente el fibrinolítico
sin grandes retrasos de una posible angioplastia de rescate, los traslados
de pacientes al centro de referencia útil tendrían que ser realizados de
forma ágil y segura..., y es necesario mantener una buena comunicación
entre los medios prehospitalario y hospitalario, con el fin de conocer los
resultados y mejorarlos en lo posible.
La distribución de recursos para el infarto
de miocardio debe hacerse con una filosofía paciente-centrista, en la que
las diversas opciones terapéuticas formen parte de un servicio general.
Qué gran utopía cuando hablamos de alternativas terapéuticas caras, que
inevitablemente mueven intereses económicos, y en un momento en el que las
diversas especialidades defienden su territorio a cualquier precio.
Bibliografía:
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Artículos REMI sobre
fibrinolisis y
ICP y cirugía de revascularización.
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Andersen
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- Management of Patients
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(ACC/AHA).
[Texto
completo]
Nieves de Lucas García, Ervigio Corral Torres
Samur, Protección Civil, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2003.
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Fibrinolisis prehospitalaria, Fibrinolisis,
Angioplastia coronaria, Tratamiento.
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