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Retirada de la ventilación mecánica antes
de morir en la Unidad de Cuidados Intensivos
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Artículo original: Cook D, Rocker G, Marshall J,
Sjokvist P, Dodek P, Griffith L, Freitag A, Varon J, Bradley C, Levy M,
Finfer S, Hamielec C, McMullin J, Weaver B, Walter S, Guyatt G; Level of
Care Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group.
Withdrawal of mechanical ventilation in anticipation of death in the
intensive care unit. N Engl J Med 2003; 349: 1123-1132. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo].
Comentario:
El trabajo, publicado recientemente en el New England
Journal of Medicine y comentado en este número de REMI, se realizó en 15
unidades de intensivos, todas de Canadá excepto 2 de USA, una de Suiza y
otra de Australia. Pretende examinar los determinantes clínicos que se
asociaron con la retirada de la ventilación mecánica (VM), entendiendo
como tal la retirada de la ventilación mecánica en anticipación a la
muerte. Es decir como un sistema de limitación del esfuerzo terapéutico (LET).
De 851 pacientes, se retiró la VM a un 63,3 % (539)
tras destete con éxito; de éstos, 57 fallecieron en el hospital y 482
fueron dados de alta a su domicilio. Un 17,2 % (146) fallecieron durante
la VM y a un 19,5% (166) se les hizo LET en forma de retirada de la VM. De
estos 166, el 96,4 % falleció en el hospital y un 3,6 % fueron dados de
alta con vida.
Se midieron en los pacientes las características
fisiológicas, el MODS diario (Multiple Organ Dysfunction Score.
Marshall JC et al. Crit Care Med 1995; 23:
1638-1652), la capacidad de decisión del paciente, el tipo de soporte
vital administrado, el uso de ordenes de no resucitación, predicción
médica del estado del paciente y percepción médica de las preferencias del
paciente sobre la utilización o no de soporte vital.
Lo más llamativo de este trabajo es que, al contrario
de lo que estamos acostumbrados en este tipo de toma de decisiones como
tener en cuenta: la edad del paciente, la gravedad de la enfermedad o la
disfunción multiorgánica, la voluntad del paciente o representantes. Los
determinantes mas fuertes por orden fueron:
- El uso de inotropos o vasopresores.
- La predicción de los médicos de la posibilidad de supervivencia en
UCI. Si era inferior al 10%. No explica en el trabajo como se hizo esta
percepción o en base a qué parámetro o sistema de puntuación.
- La predicción de los médicos de si el paciente quedaría con una
pobre función cognitiva. Tampoco se explica en el trabajo como se hace
esta predicción.
- La percepción de los médicos de que el paciente no quisiese soporte
vital. Esto lo evalúan ya sea por voluntades anticipadas o según los
familiares o representantes.
A pesar que la propia autora cita las limitaciones del
trabajo, creo que no se puede llegar a estas conclusiones, por lo menos en
cuanto a la percepción de los médicos tanto en el pronóstico cognitivo
como en el de supervivencia. También llama la atención que el último
determinante fue la voluntad de los pacientes, por detrás de los otros
tres determinantes. Creo que este trabajo si no estuviese firmado por
quien lo firma, difícilmente se hubiese aceptado en el NEJM.
Lluis Cabré Pericas
Servicio de Cuidados Intensivos
Hospital de Barcelona
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2003.
Enlaces:
Palabras clave:
Limitación del esfuerzo terapéutico, Destete terminal, Ética, Cuidados
Intensivos.
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