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Mortalidad oculta: un término inadecuado
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Comentarios: [Eduardo
Palencia Herrejón] [Federico Gordo Vidal]
El artículo de Gordo et al, publicado en
Med Clin (Barc) 2003, 121: 241-244, y comentado por JM de Miguel-Yanes
(REMI 2003; 3 (11): 678) plantea un interesante
problema como es el cómputo, control, posible predicción y formas de
disminuir la mortalidad postUCI de los pacientes, que por uno u otro
motivo han ingresado en ella (y que en este caso han precisado soporte
ventilatorio artificial) y que fallecen en plantas convencionales de
hospitalización, dentro del mismo episodio de ingreso y por razones que
pueden o no estar (mayoritariamente lo están) en relación con la causa que
motivó el ingreso en UCI.
Sin embargo, el motivo que provoca este
comentario no es el objetivo del trabajo sino la terminología utilizada.
Ya Miguel-Yanes deja muy claro que el
término "mortalidad oculta" es 'autóctono' (sic) y no aparece como tal en
el principal motor de búsqueda bibliográfico (MEDLINE).
Si no estoy equivocado, el término fue
acuñado por colegas nuestros, de Barcelona, y pretendía describir la
mortalidad acontecida tras el alta de UCI, y relacionarla con posibles
déficits de atención en plantas convencionales de hospitalización.
Hasta aquí, nada que objetar si no fuera
porque desde entonces, el infortunado nombrecito ha tenido mas éxito del
merecido y parece que la gracia puede estar en detectar cuántos pacientes
fallecen tras el alta de UCI, como si eso fuera la piedra filosofal.
La utilidad de esta contabilización tiene
muchos posibles puntos de interés. La calidad de la asistencia ofertada
por el centro, la identificación de posibles reingresos (o la negativa a
los mismos), la detección de altas precipitadas, y varios más.
Sin embargo, dentro del papel de los
indicadores de actividad de una UCI (y me niego a considerar la mortalidad
como resultado) la mortalidad siempre ha sido considerada dentro de la
misma estancia hospitalaria.
Los que no lo han hecho así, han hecho
trampa, si no lo han dejado expresamente clarificado en sus trabajos.
Desde que Knaus y cols. describieron
APACHE, todos los intentos de desarrollar índices predictivos (SAPS, MPM-0, OSF, SOFA, y un largo etc.) han considerado la mortalidad HOSPITALARIA
como el hecho a predecir. Nunca la mortalidad intraUCI.
Desde esa perspectiva, la mortalidad sólo
está oculta para quien no quiere buscarla, ni siquiera encontrarla.
Otra cosa es cómo disminuirla, y qué
políticas asistenciales pueden ponerse en marcha para lograr ese objetivo,
pero nunca considerar que es algo escondido, que no se ha citado hasta
entonces.
Si eso fuera así, algo tan utilizado como
la SMR (tasa estandarizada de mortalidad) que es la expresión de
efectividad de UCI de más amplia difusión, conduciría a errores
mayúsculos.
La siguiente TABLA muestra los resultados
asistenciales de nuestro servicio desde 1999, analizados mediante un CMBD (Conjunto
Básico Mínimo de Datos) de diseño propio. En ella se muestra, por años, el número de pacientes
anuales incorporados al CMBD (se descartan los que se han escapado por
fichar - siempre menos del 10 %) y la mortalidad intraUCI y hospitalaria.
Conforme a la predicción de mortalidad establecida mediante MPM-0 y SAPS-2
se calculan las SMR para cada una de ellas (intraUCI y hospitalaria), y se
comprueba que, con independencia de que MPM-0 sobrestima el riesgo de
muerte (pero eso ya se sabía), no es lo mismo definir la efectividad de la
UCI teniendo en cuenta la mortalidad tras ella, o no teniéndola en cuenta.
|
Mortalidad estandarizada UCI HGU Castelló (1999-2003)
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| |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003
(10 meses) |
|
Número de ingresos |
889 |
885 |
912 |
987 |
878 |
|
Muertos en UCI |
136 |
142 |
117 |
128 |
112 |
|
Muertos post-UCI |
177 |
167 |
154 |
142 |
135 |
|
Predicción mortalidad MPM-0 |
0,24 |
0,25 |
0,23 |
0,23 |
0,24 |
Nº Muertos predichos
por MPM-0 |
213 |
221 |
209 |
227 |
210 |
| SMR en UCI por
MPM-0 |
0,63 |
0,64 |
0,55 |
0,56 |
0,53 |
| SMR real por
MPM-0 |
0,83 |
0,75 |
0,73 |
0,62 |
0,64 |
|
SAPS-2 |
32 ± 15 |
33 ± 15 |
31 ± 14 |
30 ± 15 |
31 ± 16 |
|
Predicción mortalidad SAPS-2 |
0,18 |
0,18 |
0,17 |
0,17 |
0,19 |
Nº Muertos predichos
por SAPS-2 |
160 |
159 |
155 |
168 |
167 |
|
SMR en UCI por SAPS-2 |
0,85 |
0,89 |
0,75 |
0,76 |
0,67 |
|
SMR real por SAPS-2 |
1,1 |
1,05 |
0,99 |
0,84 |
0,80 |
|
| |
Las SMR (relación entre mortalidad real
observada y predicha) quedan enormemente "beneficiadas" si se consideran
solamente los pacientes fallecidos en UCI, y ello conduce a equívocos
importantes.
Creo que es el momento de abandonar la
denominación de oculta por el riesgo de que la perdamos del todo.
Utilicemos "mortalidad tras UCI" o "post UCI". Será mas fácil orientarnos
en los motores de búsqueda bibliográficos, induciremos a menos errores, no
nos ensalzaremos injustamente, y nos entenderemos mejor con nuestros
colegas foráneos que no conocen la expresión, y no la utilizan. Creo que
se llama estructuralismo lingüístico a la necesidad de definir
constantemente lo que las palabras expresan, y como todos los "ismos" no
parece demasiado adecuado.
Ricardo Abizanda Campos
Servei de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario Asociado de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2003.
Enlaces:
-
Artículo original: Gordo
F, Núñez A, Calvo E, Algora A. Mortalidad intrahospitalaria tras el alta
de una unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes que han precisado
ventilación mecánica. Med Clin (Barc) 2003; 121: 241-244.
[Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline]
-
Artículo REMI: Jose
María de Miguel-Yanes. Mortalidad oculta en pacientes que requieren
ventilación mecánica. [REMI
2003; 3 (11): 678]
Palabras clave: Mortalidad oculta,
Mortalidad en UCI, Mortalidad hospitalaria, Cuidados Intensivos.
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Comentario Eduardo Palencia
Herrejón
Completamente de
acuerdo con los comentarios de Ricardo Abizanda acerca de lo inadecuado de
presentar la mortalidad intra-UCI como un "resultado" de interés. Es la
mortalidad hospitalaria, entre otros desenlaces, el parámetro a tener en
cuenta cuando se evalúa la efectividad de nuestra actuación clínica. La
mortalidad en UCI es un "resultado" intermedio que no tiene la menor
importancia, como queda en evidencia cuando se comprueba el importante
número de pacientes que fallece tras la salida a una cama de
hospitalización convencional. Centrar el interés en la mortalidad en UCI
es una muestra quizá de la miopía en que hemos incurrido durante años los
intensivistas españoles, encerrados en nuestras "UVIS-burbuja", como si
todo el proceso asistencial empezara y acabara en nuestras manos, lo que,
obviamente, no es cierto. Y, además, cada vez lo es menos, en tanto en
cuanto cada vez atendemos pacientes más graves y con más comorbilidades.
El término "mortalidad
oculta" tiene sin embargo el sentido de desenmascarar la trampa de
utilizar la mortalidad en UCI como variable de interés, e investigar sus
causas y condicionantes. Nada más, y nada menos. A mí me sigue pareciendo
un término útil, aunque nuestros colegas de otros países no lo empleen.
En mi opinión, es
necesario trabajar en las siguientes direcciones:
-
Desarrollar como uno
de los principales indicadores de calidad de los servicios de Medicina
Intensiva la existencia de una base de datos donde se registren y
calculen los principales resultados, o, como denomina Ricardo,
"indicadores de actividad", al modo de la tabla que presenta en la
editorial nº 46 de REMI (mortalidad hospitalaria estandarizada de
acuerdo a un sistema predictivo validado, como el SAPS-2 [que tiene,
entre otras cualidades y ventajas las de ser sencillo, conocido, europeo
y gratuito], incluyendo quizá además datos referentes a la supervivencia
y calidad de vida a medio plazo de los que son alta hospitalaria). En la
actualidad la SEMICYUC está trabajando en la identificación de
indicadores de calidad, y es de esperar que considere éste como uno de
los prioritarios: conocer el resultado de nuestro trabajo.
-
Exigir la
publicación en libros, revistas y comunicaciones científicas a congresos
y reuniones, de datos referentes a la mortalidad hospitalaria, y no a la
mortalidad en UCI, o al menos, no exclusivamente a ella.
Por último, expongo
para el debate una duda que me surge a menudo, en especial cuando intento
interpretar muchos de los ensayos clínicos que se publican: ¿es preferible
la evaluación de los resultados de UCI en un intervalo fijo de tiempo, o
es mejor hacerlo al final de un proceso asistencial?. Por ejemplo:
¿interesa más conocer la mortalidad de una enfermedad aguda y grave a los
28 o 30 días, como se está haciendo en los grandes ensayos clínicos
actuales (PROWESS, ARDS-Net, corticoides en el shock séptico), o es mejor
evaluar la mortalidad hospitalaria?. ¿No estarán los grandes ensayos
clínicos "ocultando" mortalidad?. ¿No estaremos aplicando tratamientos que
"ocultan" la mortalidad, retrasándola?. ¿No son aplicables aquí las mismas
críticas que hace Ricardo Abizanda de los que presentan como resultado de
interés la mortalidad en UCI en vez de la hospitalaria?. La conclusión
lógica es: si la mortalidad en UCI no es un indicador de actividad
adecuado, tampoco lo son los intervalos fijos de tiempo en que se evalúa
la eficacia de un tratamiento en los ensayos clínicos; como mucho, esos
intervalos solo servirían para aportar evidencia preliminar de la posible
eficacia de un tratamiento.
En la actualidad
estamos diseñando en nuestro servicio un estudio sobre los determinantes
pronósticos precoces de la hemorragia intracerebral primaria, y nos hemos
decantado por evaluar la mortalidad hospitalaria y la recuperación
funcional a los seis meses, teniendo en cuenta que es más que probable que
muchos de los enfermos atendidos en UCI con esta patología fallezcan no en
los treinta primeros días, sino en las semanas o meses siguientes, muchos
de ellos antes del alta hospitalaria, y que muchos de los supervivientes
queden con secuelas serias.
Es posible que la
"mortalidad oculta" siga estando oculta en muchas ocasiones; mantener tal
denominación es, en mi opinión, llamar a las cosas por su nombre.
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2003.
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Comentario Federico Gordo
Vidal
Quedo enormemente satisfecho de que el artículo haya
merecido comentarios extensos en REMI.
Estoy de acuerdo con todo lo comentado, creo que es una
"alteración de los resultados" el mostrar en términos de resultados tanto
la mortalidad sólo en UCI como también la mortalidad a los 28 días que se
emplea motivada por la FDA en un intento de unificar la presentación de
resultados.
Sin embargo, a mí sí me da la sensación de que la
mortalidad fuera de UCI queda enmascarada en la mayoría de los artículos
publicados en la literatura. Así, en la mayoría de los mismos solo se hace
referencia a esta mortalidad post-UCI cuando en un ensayo clínico la
diferencia de la mortalidad en UCI en dos grupos roza la significación
estadística pero no la alcanza, y en general se emplea porque de este modo
se consigue en muchas ocasiones alcanzar un valor de p<0,05 que siempre
queda mejor en la publicación.
En la práctica clínica habitual, la mortalidad fuera de
la UCI también queda oculta en múltiples ocasiones y no sé si en muchas
unidades de cuidados intensivos se tiene en cuenta esta mortalidad al
plantear los objetivos anuales, o simplemente nos fijamos en mortalidad en
UCI y estancia media (que ni siquiera es un buen descriptor desde el punto
de vista estadístico.
Federico Gordo Vidal
Servicio de Medicina Intensiva
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2003.
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