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  Artículo nº 836
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 836. Vol 5 nº 3, marzo 2005.
Autor: Antonio García Jiménez

 

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Pacientes críticos de mal pronóstico: expectativas del médico y de los familiares
[Versión para imprimir]

Artículo original: Berge K, Maiser D, Schreiner D, Stephen MJ, Bechtle P, Schroeder D, Stevens S, Lanier W. Resource utilization and outcome in gravely ill intensive care unit patients with predicted in-hospital mortality rates of 95% or higher by APACHE III scores: The relationship with physician and family expectations. Mayo Clin Proc 2005; 80: 166-173. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Los pacientes de cuidados intensivos con extremada gravedad requieren una alta utilización de recursos médicos y a veces, las expectativas del propio médico sobre el futuro del paciente, así como de la familia del mismo, pueden influir en el nivel de apoyo intensivo que se le suministre al propio paciente así como en la decisión de retirada de medidas.

Resumen: En la Clínica Mayo analizan los 38.165 pacientes ingresados en sus UCIs durante 7 años. A todos se les aplicaba rutinariamente el APACHE III y analizan el subgrupo de pacientes con una probabilidad de morir superior al 95% (PM95). Revisan en las historias de estos pacientes en cuántas aparece reflejado por parte del médico que el enfermo tiene una evolución probablemente fatal, y también en las que aparece que la familia tiene “falsas expectativas” sobre las posibilidades del paciente. En total había 248 pacientes con MP95, que fueron divididos en 3 grupos: a) no se constata nada escrito por el médico sobre el pronóstico (19 pacientes); b) se constata que el médico estima mal pronóstico y no se referencia nada sobre expectativas familiares (193 pacientes); y c) se constata que el médico estima mal pronóstico y se refleja en la historia que la familia tiene “falsas expectactivas” (36 pacientes). La supervivencia global de estos pacientes a los 30 días fue del 23%, siendo del 74%, 15% y 44% en los grupos a, b y c respectivamente; al año la supervivencia fue del 47%, 6% y 11%. Al alta hospitalaria sólo un paciente no tenía discapacidad moderada o grave. El consumo de pruebas diagnósticas, terapéuticas y días de estancia fue superior en el grupo en el que la familia tenía “falsas expectativas” y también en estos casos se procedió con menos frecuencia a la retirada de medidas de soporte (39% en el grupo c frente al 70% en grupo b).

Comentario: El presente trabajo, junto con la editorial acompañante en el mismo número [1] plantea una serie de cuestiones interesantes. En primer lugar, la supervivencia a  los 30 días  del total de este grupo de pacientes es de un 23%, mientras que la predicha en el APACHE III era inferior al 5%, lo que indica, aparte de que el nivel de atención médica en ese centro pueda ser excelente, que algunos índices de gravedad no son muy fiables ni muy extrapolables a otras poblaciones de pacientes de cuidados intensivos. Por otro lado es de destacar que el grupo de pacientes en que los médicos estimaban un fatal desenlace, pero en cuyas historias constaba  que las familias tenían “falsas expectativas” tenían una mayor supervivencia  hospitalaria (44% frente a 15%) sugiriendo que en algunos casos la “presión familiar” puede influir el mantenimiento o intensificación de los cuidados, o incluso que en algunos casos las expectativas del familiar se acercan más a la realidad que las predicciones del médico. Un tercer punto que parece obvio es que el grupo en que la familia tenía “falsas expectativas” consumió muchos más recursos y se procedió en menos ocasiones a la “retirada de medidas” quizás en parte por el miedo subyacente a posibles denuncias. Por último es de reseñar, que aunque la mortalidad del global de estos pacientes fue muy inferior a la predicha, todos salvo uno presentaban discapacidad moderada o grave al alta hospitalaria, lo que también plantea sus correspondientes dilemas ético-médico-económicos.

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2005

Enlaces:

  1. Méndez-Téllez P. Predicting patient outcomes, futility, and resources utilization in the intensive care unit: The role of severity scoring systems and general outcome prediction models. Mayo Clin Proc 2005; 80: 161-163.

Palabras clave: Puntuaciones de gravedad, Pronóstico, Cuidados Intensivos.

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última modificación: 01/07/2007