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Pacientes
críticos de mal pronóstico: expectativas del médico y de los familiares
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Artículo original:
Berge K, Maiser D, Schreiner D, Stephen MJ, Bechtle P, Schroeder D,
Stevens S, Lanier W. Resource utilization and outcome in gravely ill
intensive care unit patients with predicted in-hospital mortality rates of
95% or higher by APACHE III scores: The relationship with physician and
family expectations. Mayo Clin Proc 2005; 80: 166-173. [Resumen]
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Introducción: Los pacientes de
cuidados intensivos con extremada gravedad requieren una alta utilización
de recursos médicos y a veces, las expectativas del propio médico sobre el
futuro del paciente, así como de la familia del mismo, pueden influir en
el nivel de apoyo intensivo que se le suministre al propio paciente así
como en la decisión de retirada de medidas.
Resumen: En la Clínica Mayo analizan
los 38.165 pacientes ingresados en sus UCIs durante 7 años. A todos se les
aplicaba rutinariamente el APACHE III y analizan el subgrupo de pacientes
con una probabilidad de morir superior al 95% (PM95). Revisan en las
historias de estos pacientes en cuántas aparece reflejado por parte del
médico que el enfermo tiene una evolución probablemente fatal, y también
en las que aparece que la familia tiene “falsas expectativas” sobre las
posibilidades del paciente. En total había 248 pacientes con MP95, que
fueron divididos en 3 grupos: a) no se constata nada escrito por el médico
sobre el pronóstico (19 pacientes); b) se constata que el médico estima
mal pronóstico y no se referencia nada sobre expectativas familiares (193
pacientes); y c) se constata que el médico estima mal pronóstico y se
refleja en la historia que la familia tiene “falsas expectactivas” (36
pacientes). La supervivencia global de estos pacientes a los 30 días fue
del 23%, siendo del 74%, 15% y 44% en los grupos a, b y c respectivamente;
al año la supervivencia fue del 47%, 6% y 11%. Al alta hospitalaria sólo
un paciente no tenía discapacidad moderada o grave. El consumo de pruebas
diagnósticas, terapéuticas y días de estancia fue superior en el grupo en
el que la familia tenía “falsas expectativas” y también en estos casos se
procedió con menos frecuencia a la retirada de medidas de soporte (39% en
el grupo c frente al 70% en grupo b).
Comentario: El presente trabajo,
junto con la editorial acompañante en el mismo número [1] plantea una
serie de cuestiones interesantes. En primer lugar, la supervivencia a los
30 días del total de este grupo de pacientes es de un 23%, mientras que
la predicha en el APACHE III era inferior al 5%, lo que indica, aparte de
que el nivel de atención médica en ese centro pueda ser excelente, que
algunos índices de gravedad no son muy fiables ni muy extrapolables a
otras poblaciones de pacientes de cuidados intensivos. Por otro lado es de
destacar que el grupo de pacientes en que los médicos estimaban un fatal
desenlace, pero en cuyas historias constaba que las familias tenían
“falsas expectativas” tenían una mayor supervivencia hospitalaria (44%
frente a 15%) sugiriendo que en algunos casos la “presión familiar” puede
influir el mantenimiento o intensificación de los cuidados, o incluso que
en algunos casos las expectativas del familiar se acercan más a la
realidad que las predicciones del médico. Un tercer punto que parece obvio
es que el grupo en que la familia tenía “falsas expectativas” consumió
muchos más recursos y se procedió en menos ocasiones a la “retirada de
medidas” quizás en parte por el miedo subyacente a posibles denuncias. Por
último es de reseñar, que aunque la mortalidad del global de estos
pacientes fue muy inferior a la predicha, todos salvo uno presentaban
discapacidad moderada o grave al alta hospitalaria, lo que también plantea
sus correspondientes dilemas ético-médico-económicos.
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2005
Enlaces:
-
Méndez-Téllez P. Predicting
patient outcomes, futility, and resources utilization in the intensive
care unit: The role of severity scoring systems and general outcome
prediction models. Mayo Clin Proc 2005; 80:
161-163.
Palabras clave:
Puntuaciones de gravedad, Pronóstico, Cuidados Intensivos.
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