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Insuficiencia suprarrenal en el paciente
crítico: papel del etomidato
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Artículo Original:
Malerba G, Romano-Girard F, Cravoisy A, Dousset B, Nace L, Levy B,
Bollaert PE. Risk factors of relative adrenocortical deficiency in
intensive care patients needing mechanical ventilation.
Intensive Care Med 2005; 31: 388-392. [Resumen]
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Introducción: El
etomidato es quizá el hipnótico más empleado en la actualidad en la
secuencia rápida de intubación, por ser el que menos inestabilidad
hemodinámica produce en enfermos comprometidos; su principal inconveniente
es que produce insuficiencia suprarrenal, que puede durar más de
24 horas después de la administración de una dosis única. Diversos
estudios han puesto de manifiesto que la insuficiencia suprarrenal
"relativa" (ISR), definida como el hallazgo de una respuesta pobre a la
administración de ACTH, es un hallazgo frecuente, encontrado en
aproximadamente la mitad de los pacientes con shock séptico, aunque se
ignora qué factores influyen en su aparición, que se asocia a un mayor
riesgo de mortalidad; asimismo, se ha encontrado que el tratamiento con dosis
bajas de hidrocortisona puede reducir la mortalidad de los pacientes con
shock séptico e ISR. La identificación de
los factores de riesgo de ISR
puede permitir el desarrollo de medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas
eficaces.
Resumen: En un estudio
prospectivo se estudiaron los factores de riesgo de ISR en
pacientes críticos que requirieron intubación durante más de 24 horas. Se
consideró ISR un aumento en los niveles de cortisol menor de 9 mcg/dl con respecto al valor basal después de
estimulación con 250 mcg de ACTH, prueba realizada a las 24 horas de la
intubación. Se incluyeron 62 pacientes, y casi la mitad (el 43,5%)
presentaron una respuesta disminuida a la administración de ACTH. Estos
pacientes presentaban mayor gravedad, más disfunción de órganos,
hipotensión y
dependencia de catecolaminas. En análisis multivariante realizado mediante
regresión logística, se encontró que el único factor independientemente
asociado a la aparición de ISR fue la
administración previa de etomidato para la intubación, mientras que no lo fueron las
puntuaciones de gravedad o de disfunción de órganos, y ser mujer fue un
factor protector. El etomidato aumentó
12 veces la oportunidad de presentar ISR. La mortalidad en UCI fue 70% en
los pacientes con ISR y 31% en los pacientes con respuesta normal a la
administración de ACTH. Esto sugiere que el etomidato es el principal
responsable de la ISR en los pacientes críticos, y plantea la hipótesis de que el uso de etomidato pueda estar
implicado en un exceso de mortalidad en dichos pacientes.
Comentario: Hace ya 20 años
se comprobó que la infusión continua de etomidato como sedante casi doblaba la mortalidad de los pacientes críticos,
pese a lo cual este fármaco se ha convertido en el hipnótico de elección para la
secuencia rápida de intubación, debido a su perfil hemodinámico; sin
embargo, es probable que el fármaco que menos inestabilidad hemodinámica
produce durante la inducción para la intubación de los pacientes en shock,
pueda ser responsable de un exceso de mortalidad en dichos pacientes. En
el enfermo con inestabilidad hemodinámica que requiere intubación no
existen muchas alternativas farmacológicas al etomidato, pero quizá éste
debería ser sustituido por propofol o ketamina en pacientes con shock
séptico, o, de lo contrario, emplearse sistemáticamente hidrocortisona en
los pacientes que han recibido etomidato como fármaco inductor. En un
editorial acompañante [1], Annane reclama que los
intensivistas abandonen definitivamente el uso de etomidato; quizá
es prematuro declarar culpable a este fármaco, pero las pruebas existentes
lo colocan sin duda en el banquillo de los acusados.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2005
Enlaces:
-
Annane D. ICU Physicians should abandon the use of etomidate.
Intensive Care Med 2005; 31: 325-326.
Palabras clave:
Insuficiencia suprarrenal aguda, Enfermos críticos, Etomidato.
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