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Insuficiencia suprarrenal en el shock
séptico pediátrico
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Artículo original:
Cristiane F. Pizarro, Eduardo J. Troster, Durval Damiani, Joseph A.
Carcillo. Absolute and relative adrenal insufficiency in children with
septic Shock. Crit Care Med 2005; 33: 855-859. [Resumen]
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Introducción: La hidrocortisona ha demostrado
disminuir los requerimientos de fármacos vasoactivos [1] y mejorar la
mortalidad [2, 3] en adultos con shock séptico (SS). Parece que el efecto
es dependiente de la dosis, y que deberíamos evitar las dosis “altas” y
utilizar sólo las de sustitución fisiológica [4]. La incidencia,
importancia y manejo terapéutico de la insuficiencia suprarrenal (ISR)
asociada al SS pediátrico está aún poco estudiada. En las guías de
práctica clínica (GPC) [5] de la campaña “sobrevivir a la sepsis” se
recomienda (Nivel III) tratamiento con hidrocortisona en el estadio de SS
resistente a catecolaminas vasopresoras ante la ISR sospechada (purpura
fulminans, tratamiento corticoideo previo o enfermedad del eje
hipotalamo-hipófiso-suprarrenal) o confirmada (no respuesta a la ACTH),
pero la efectividad de esta intervención aún no ha sido rigurosamente
comprobada.
Resumen: Es un estudio prospectivo de una
cohorte incipiente de 57 niños con SS previo a la expansión de volemia.
Los niños se trataron según las GPC y se les determinó el cortisol basal y
a los 30 y 60 minutos tras testímulo con ACTH. Los médicos que trataban a
los niños no conocían los resultados de los análisis hormonales. La
incidencia global de ISR [no respuesta a la prueba de ACTH, definida como
un incremento en los niveles de cortisol inferior a 9 mcg/dL] fue de 44% (IC
95% 31,1-56,9%). Apareció ISR absoluta (cortisol basal inferior a 20 mcg/dL
y ausencia de respuesta a la ACTH) en el 18% de los niños, y hubo ISR
relativa (cortisol basal no bajo y ausencia de respuesta a ACTH) en el 26%
de los niños. Ningún niño con shock reversible tras la expansión de la
volemia tuvo ISR. El estudio multivariante indicó que la ISR (no
respuesta) es un predictor independientemente asociado con la falta de
respuesta al tratamiento con vasopresores, pero no encontró asociación
entre ISR y mortalidad.
Comentario: La ISR parece un factor pronóstico
importante también en el SS pediátrico: determina independientemente la
evolución a SS resistente a vasopresores. Los autores no especifican si el
manejo incluyó –como parece, porque se siguieron las GPC- tratamiento
corticoideo. El tratamiento con hidrocortisona se comporta típicamente
como un factor de confusión en la relación de causalidad ISR-muerte: es
capaz de anular el efecto de la ISR y ha demostrado disminuir
significativamente la mortalidad de los adultos en shock séptico [3]. El
hecho de que no se encuentre relación entre ISR y mortalidad podría
deberse a un sesgo de confusión mal manejado: en su modelo de regresión
logística los autores no controlaron por el efecto del tratamiento con
hidrocortisona. De todas maneras, y a la espera de un ensayo clínico
aleatorizado de muestra grande en el que se dirima la cuestión, en mi
opinión los pediatras deberíamos seguir la recomendación de tratar con
hidrocortisona a los niños con shock séptico resistente a vasopresores si
sospechamos o confirmamos ISR.
Vicent Modesto i Alapont
Hospital la Fé, Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2005
Enlaces:
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[PDF 426 Kb]
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Carcillo JA, Fields AI, Task Force Comitee Members.
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1,29 Mb]
Palabras clave:
Insuficiencia suprarrenal, Prueba de ACTH, Shock séptico, Corticoides,
Pediatría.
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