Aunque el tratamiento con nutrición parenteral no parece tener efectos adversos sobre la evolución en la mayoría de los pacientes, ello no es cierto para los pacientes críticos, en los que algunos trabajos indican que dicho tratamiento es un factor asociado con mayor morbilidad e incluso mayor mortalidad [1]. El incremento del riesgo de complicaciones infecciosas y de la estancia hospitalaria en los pacientes graves tratados con nutrición parenteral, en comparación con los que han recibido nutrición enteral, ha sido notificado en diversos estudios, incluso de reciente publicación [2-4]. El hecho de que la mayor incidencia de complicaciones infecciosas no se acompañe de un incremento en la mortalidad podría permitir la conclusión de que ambos métodos de soporte nutricional (nutrición enteral y nutrición parenteral) son equivalentes en los pacientes críticos. Esta conclusión, si bien pudiera ser adecuada desde un punto de vista estricto de análisis metodológico, se muestra poco defendible si se aplica la lógica clínica. La pregunta sería: ¿es inocuo para el paciente someterle a una intervención que le incrementará el riesgo de adquirir una complicación infecciosa?. La respuesta estaría en relación con la alternativa disponible y eso es, precisamente, el eje de la cuestión.

La administración de substratos nutrientes por vía digestiva altera mínimamente la fisiología del organismo en tanto que la infusión intravenosa de nutrientes supone una intromisión terapéutica ajena a la misma. No obstante, ante la imposibilidad de administrar nutrientes por vía digestiva, la alternativa válida es la de recurrir al aporte intravenoso de nutrientes, aún teniendo en cuenta que ello supondrá un incremento del riesgo de complicaciones (infecciones, hiperglucemia) para el paciente. Estas complicaciones, no obstante, no deberían ser de difícil control en un entorno como el de las Unidades de Medicina Intensiva.

Las recomendaciones de diferentes Sociedades Científicas [5, 6], y también las del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC [7], son coincidentes en la necesidad de optar por la nutrición enteral como primera vía de elección para el aporte de nutrientes a los pacientes que no pueden alimentarse por vía oral. La nutrición parenteral debería ser considerada si existen contraindicaciones para la nutrición enteral o si ésta se acompaña de complicaciones o es insuficiente para suplir los requerimientos nutricionales de los pacientes. No se recomienda en ningún caso el aporte de nutrición parenteral precoz, como parecería poder desprenderse del artículo de Simpson y Doig [8]. La nutrición parenteral en los pacientes críticos no es un objetivo terapéutico en las primeras horas de ingreso, en las que existen otras prioridades de todos conocidas. El estado nutricional del paciente y el nivel de agresión deben indicar la “urgencia” del soporte nutricional. Por ello, las diversas recomendaciones consideran que debe iniciarse un soporte nutricional especializado si es previsible que el paciente no pueda alimentarse por vía oral en un periodo de tres a cinco días. Recientes estudios indican también que la “agresividad” en el tratamiento nutricional (en el sentido de intentar que los pacientes reciban precozmente la totalidad de los requerimientos calculados, recurriendo al empleo de nutrición parenteral complementaria) no es una buena práctica ya que no se acompaña de efectos beneficiosos [9].

La recomendación de iniciar un soporte precoz por vía parenteral en todos los pacientes graves que no toleren nutrición enteral en las primeras 24 horas parece prematura y no está basada en datos experimentales de entidad suficiente. Dicha recomendación podría retrasar la aplicación de nutrición enteral.

Cabe decir, finalmente, que el dilema de usar nutrición enteral o parenteral como dos métodos excluyentes no debería ser planteado. Dado que la desnutrición debe de ser prevenida y tratada, cualquier tipo de soporte nutricional debe tenerse en consideración en los pacientes graves. El momento de aplicación de cada uno de ellos y las características del soporte nutricional en cada caso deberá ser guiado por la consideración de las características de cada paciente concreto.

Bibliografía:

1. Heyland DK, MacDonald S, Keefe L, et al. Total parenteral nutrition in critically ill patients. JAMA 1998; 280: 2013-2019.

2. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534-542.

3. Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004; 20: 843-848.

4. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J.  A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005; 33: 213-220.

5. ASPEN board of directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (supl 1): 90SA.

6. Heyland DK, Dhaliwal R, Drower JW, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for nutritional support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 2003; 27: 355-373.

7. Ortiz LeybaC, Montejo JC, Jiménez J, et al. Recomendaciones para la valoración nutricional y el soporte nutricional especializado de los pacientes críticos. Nutr Hosp. 2005 (En prensa).

8. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23.

9. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK.  Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med 2004; 30: 1666-1671.

Juan Carlos Montejo González
Hospital Doce de Octubre, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2005.

Palabras clave: Nutrición enteral, Nutrición parenteral, Pacientes críticos.

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