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¿Nutrición enteral, o nutrición parenteral?
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Artículo Original:
Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill
patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle.
Intensive Care Med 2005; 31: 12-23. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: La controversia sobre el empleo de
nutrición enteral o parenteral en el paciente crítico nunca ha sido
suficientemente aclarada. En los últimos años, se ha asumido la menor
morbimortalidad asociada a la nutrición enteral siempre que es posible
preservar la vía entérica, y varias sociedades internacionales han
publicado recomendaciones en este sentido en sus guías de práctica clínica
[1-3]. No así las últimas guías alemanas, que constatan la falta de
evidencia clara, debido a la escasa calidad y potencia estadística de la
mayoría de los estudios [4]. Las diferencias encontradas en distintas
revisiones se deben en parte a que el estudio de más calidad, un ensayo
clínico sobre 38 pacientes (único catalogado como clase I) fue el único
que mostró diferencia en la mortalidad entre ambos grupos [5]. Este
metaanálisis pretende analizar las diferencias en la morbimortalidad
entre los pacientes a los que se administró nutrición parenteral total y
aquéllos a los que se les administró nutrición enteral, analizando sólo
los estudios de mayor calidad metodológica.
Resumen: Empleando criterios estrictos de
selección se localizaron 11 estudios, todos ellos realizados sólo en
pacientes críticos, con mínimas pérdidas en el seguimiento y con una
metodología considerada correcta. Nueve de ellos presentaban los
resultados según intención de tratar. Al agregar los resultados de estos
nueve trabajos, la mortalidad resultaba significativamente menor en el
grupo de nutrición parenteral (OR 0,51; IC 95% 0,27-0,97; p = 0,04).
Sin embargo, cuando se evaluaban los datos de los estudios que comparaban
la nutrición parenteral con la nutrición enteral precoz (entendida como
nutrición enteral en las primeras veinticuatro horas de ingreso en UCI) no
existía diferencia significativa entre la mortalidad de los dos grupos (OR 1,07; IC 95% 0,39-2,95; p = 0,89), mientras que la diferencia se
mantenía con respecto a los que iniciaban la nutrición enteral de forma
diferida (OR 0,29; IC 95% 0,12-0,70; p = 0,006). Aunque sin alcanzar
la significación estadística, los pacientes con nutrición parenteral
mostraban mayor tendencia a sufrir complicaciones infecciosas que los
pacientes tratados con nutrición enteral precoz. La comparación en este
sentido con los que recibieron nutrición enteral tardíamente no se pudo
hacer por el escaso tamaño muestral (sólo dos de los estudios que
comparaban nutrición parenteral total y nutrición enteral tardía ofrecían
datos de complicaciones infecciosas).
Comentario: Se trata de un estudio muy riguroso
en cuanto a metodología para evitar incluir estudios de menor calidad que
pudieran interferir en los resultados. Aunque las conclusiones del estudio
pueden parecer muy novedosas, no vienen sino a confirmar lo que es
práctica habitual en las unidades de cuidados intensivos y ha sido ya
incluido en múltiples guías: la importancia de comenzar la nutrición en
las primeras horas de ingreso, con preferencia hacia la vía entérica. El
hecho de que la nutrición parenteral sólo aporte beneficios en cuanto a
supervivencia en los estudios que la comparan con nutrición enteral tardía
lleva a la conclusión de que cuando se prevea la imposibilidad de emplear
la vía entérica en las primeras veinticuatro horas, debería recomendarse
el empleo de nutrición parenteral, con un grado de evidencia B (basada en
estudios nivel II). La asociación de la nutrición parenteral a la
infección no parece resultar en una mayor mortalidad en estos enfermos, y probablemente se deba a un aumento de infecciones subclínicas, extremo
que no se puede confirmar con los datos extraídos de cada trabajo.
Ana de Pablo Hermida
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Mayo 2005
Enlaces:
-
Immune
Enhancing Diets Summit 2000. JPEN 2001; 25 (Suppl 2).
-
American
Society of Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines 2001. JPEN 2002;
26 (Suppl): 1SA-138SA. [PDF
1,18 Mb]
-
Canadian
Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in Mechanically
Ventilated, Criticaly ill Adult Patients. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition (JPEN) 2003; 27: 355-373. [PDF
328 Kb].
-
Guidelines
for enteral nutrition in intensive care medicine, 2001. Disponible en
alemán en
http://www.dgem.de.
-
Woodcock NP,
Zeigler D, Palmer MD, Buckley P, Mitchell CJ, MacFie J. Enteral versus
parenteral nutrition: a pragmatic study. Nutrition 2001; 17: 1-12.
Palabras clave:
Nutrición enteral, Nutrición parenteral, Cuidados Intensivos.
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