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Neumonía comunitaria y proteína C activada.
De nuevo la importancia de la gravedad
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Artículo Original:
Laterre PF, Garber G, Levy H, Wunderink R, Kinasewitz GT, Sollet JP, Maki
DG, Bates B, Yan SC, Dhainaut JF; PROWESS Clinical Evaluation Committee. Severe community-acquired pneumonia as a
cause of severe sepsis: Data from the PROWESS study. Crit Care Med 2005;
33: 952-961. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: El objetivo del
estudio, análisis post-hoc del ensayo PROWESS con drotrecogin
alfa activado, fue evaluar el beneficio de este fármaco en enfermos con
neumonía comunitaria grave (NCG).
Resumen: La metodología del
estudio ha sido ampliamente difundida [1]. Para este análisis se eligieron
pacientes que cumplían criterios de neumonía comunitaria y les fue
administrado el fármaco antes de cuatro días tras su ingreso en el
hospital (n = 324) frente a pacientes con neumonía comunitaria grave del
grupo placebo (n = 278). Como variables de efecto se
estimaron la mortalidad a 28 y 90 días. Se evaluó que el 59% de los
enfermos tenían alto riesgo de muerte. La reducción de mortalidad en el
grupo de tratamiento frente a placebo fue del 28% a los 28 días y del 14%
a los 90 días. Este beneficio fue más acusado cuando en el análisis
multivariable de riesgo proporcional se incluía la etiología neumocócica,
la necesidad de soporte ventilatorio y/o hemodinámico, un índice de
gravedad de la neumonía mayor de 4, y principalmente un APACHE II mayor de
24 puntos (a los 90 días: RRA 17%; RR 0,74; IC 95% 0,78-0,95; mientras que
para los pacientes con APACHE-II menor de 25 puntos: RRA 2%; RR 1; IC 95%
0,68-1,5). Existió mayor incidencia de sangrado (datos
no aportados) en el grupo de tratamiento.
Comentario: Este estudio prueba
que el drotrecogin alfa activado es un fármaco activo en la neumonía
comunitaria grave. Los márgenes de beneficio para todos los factores
estudiados fueron consistentes con la reducción del RR del estudio. Sin
embargo, amen de los sesgos propios del análisis post-hoc y de
algunos problemas metodológicos (definición de neumonía comunitaria y
sobreestimación de la terapia antibiótica eficaz que pudieran haber
penalizado más al grupo placebo), merece destacarse que la reducción más
consistente en el riesgo relativo se hizo en el grupo con puntuación
APACHE-II superior a 24. Esta puntuación fue la única variable que mostró
un intervalo de confianza significativo a los 90 días. De nuevo este
criterio, ya comentado en otros artículos [2, 3], vuelve a convertirse en
el patrón oro para el uso del fármaco. Hubiera sido deseable ver la
relación con la escala SOFA (dato no aportado por los autores). En
conclusión, la relación riesgo/beneficio y la seguridad en el uso de este
tratamiento debería maximizarse en función de la gravedad real, mediante
la aplicación de las escalas pertinentes.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio
2005
Enlaces:
-
Bernard GR,
Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A,
Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr;
Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS)
study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein
C for severe sepsis.
N Engl J Med. 2001; 344: 699-709. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
Gómez Tello V. Proteína C activada y supervivencia a
largo plazo en la sepsis grave: la eficacia depende de la gravedad
inicial. [REMI
2004; 4 (12): 811]
-
Gómez Tello
V. Editorial. Proteína C activada: ¿en qué situaciones es más eficaz?.
[REMI
2003; 3 (2): E23]
Palabras clave:
Sepsis grave, Neumonía adquirida en la comunidad, Puntuación APACHE-II,
Proteína C activada.
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