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¿Es segura la morfina en el síndrome coronario
agudo sin elevación de ST?
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Artículo Original:
Meine TJ, Roe MT, Chen AY, Patel MR, Washam JB, Ohman
EM, Peacock WF, Pollack CV Jr, Gibler WB, Peterson ED; CRUSADE Investigators.
Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary
syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart
J 2005; 149: 1043-1049. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: Las influyentes guías del ACC/AHA
[1] recomiendan el uso de morfina intravenosa en pacientes con síndrome
coronario agudo sin elevación de ST (SCASEST) con dolor que no responde
inmediatamente a la nitroglicerina (indicación I-C). Sin embargo esta
recomendación no se apoya en ensayos clínicos aleatorizados, sino en la
opinión de expertos. Los autores evalúan este tratamiento mediante la base
de datos CRUSADE.
Resumen: Método: Estudio de cohortes
realizado en 57.039 pacientes con SCASEST, ingresados en 443 hospitales de
EE.UU. Resultados: El 29,8% de los pacientes recibió morfina IV
dentro de las 24 horas del ingreso. La mortalidad ajustada de los pacientes
que recibieron morfina fue mayor que la de los pacientes no tratados con
morfina (odds ratio [OR] 1,48; IC 95%: 1,33-1,64) y que la de los pacientes
tratados con nitroglicerina sola (OR 1,50; IC 95%: 1,26-1,78). El exceso de
mortalidad hospitalaria se produjo en todos los subgrupos analizados, y
persistió tras el ajuste mediante un índice de propensión al tratamiento (OR
1,41; IC 95%: 1,26-1,57). Conclusiones de los autores: El uso de
morfina sola o en combinación con nitroglicerina en pacientes con SCASEST se
asocia con una mayor mortalidad incluso tras el ajuste de riesgo y el
control de la propensión al tratamiento. Este análisis cuestiona la
seguridad de la morfina en el SCASEST y subraya la necesidad de un ensayo
aleatorizado.
Comentario: Aunque se trata de un estudio
observacional, los autores presentan “la mejor evidencia disponible” sobre
la utilización de morfina en el SCASEST y discuten cabalmente la validez de
sus resultados. Una primera posibilidad a considerar es que la morfina sea
simplemente un marcador de gravedad; sin embargo, la prevalencia de
insuficiencia cardiaca entre los pacientes tratados con morfina fue similar
a la de los no tratados; la evolución de los tratados con morfina fue peor
que la de los pacientes tratados con nitroglicerina IV; y el exceso de
mortalidad persistió tras el control de la gravedad mediante diversas
técnicas estadísticas sofisticadas. Una explicación alternativa es que la
morfina sea realmente nociva en pacientes con SCASEST [2,3]. Estos
sorprendentes resultados ponen de manifiesto la necesidad de fundamentar la
práctica clínica, incluso la más establecida, mediante pruebas científicas
sólidas.
Jaime Latour Pérez
Hospital General de Elche, Alicante
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2005
Enlaces:
-
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment
elevation myocardial infarction. A report of the American College of
Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 2000;
102: 1193-209. [Texto
Completo]
-
Hilfiker O, Larsen R, Brockschnieder B, et al. Morphine-“anesthesia”-
coronary blood flow and oxygen consumption in patients with coronary
artery disease. Anaesthesist 1982; 31: 371-376. [Resumen]
-
Markiewicz W, Finberg JP, Lichtig C. Morphine increases
myocardial infarction size in rats. Anesth Analg 1982; 61: 843-846. [Resumen]
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Síndrome coronario agudo sin
elevación de ST, Morfina, Estudio de Cohortes.
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