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Disfunción multiorgánica, futilidad y LET
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Artículo original: Cabré L,
Mancebo J, Solsona JF, Saura P, Gich I, Blanch L, Carrasco G, Martín MC;
and the Bioethics Working Group of the SEMICYUC. Multicenter study of the
multiple organ dysfunction syndrome in intensive care units: the
usefulness of Sequential Organ Failure Assessment scores in decision
making. Intensive Care Med
2005; 31: 927-933. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Comentario: [Eugenio
de Zayas Alba]
Introducción: La limitación del
esfuerzo terapéutico [LET] es una realidad arraigada en las UCI de todo el
mundo; sin embargo, esta práctica no obedece a criterios objetivos, y se ve
influida por múltiples factores, como las creencias religiosas o la
percepción subjetiva de la gravedad y las comorbilidades del paciente. Los
modelos predictivos utilizados en UCI, como el APACHE, el SAPS y el MPM,
tienden a sobreestimar la mortalidad de los pacientes con mayores
puntuaciones, y no son suficientemente fiables para poder ser empleados en
la toma de decisiones individuales de LET. Por otra parte, representan una
medición estática, y no tienen en cuenta suficientemente la respuesta al
tratamiento y la tendencia evolutiva de la enfermedad crítica durante la
estancia en UCI. Los sistemas de puntuación de la disfunción multiorgánica,
como el MODS, el LODS y el SOFA, pueden ser más útiles, por medir de forma
dinámica la evolución de la disfunción de órganos.
Resumen: En un estudio multicéntrico
prospectivo y observacional se estudió la presencia y evolución de la
disfunción multiorgánica en 7.615 pacientes ingresados a lo largo de dos
meses en 79 hospitales españoles. Se midieron la puntuación SOFA diaria, las
decisiones de LET, y la estancia y mortalidad. Se definió la disfunción
multiorgánica (DMO) como la presencia de disfunción de más de dos órganos
con una puntuación SOFA total de 3 o más puntos. El 18% de los pacientes
tenían MODS, con una mortalidad en UCI del 37,3% y hospitalaria del 44,6%.
Se aplicó alguna LET en el 71% de los enfermos con MODS que fallecieron y en
el 18% de los que sobrevivieron. La limitación aplicada más a menudo fue la
de no resucitar (54%). Mediante regresión logística se buscaron
combinaciones de criterios predictivos de muerte, encontrándose un modelo
con buena discriminación que incluía cuatro variables: edad, SOFA máximo,
SOFA mínimo y tendencia evolutiva en la puntuación SOFA; este modelo tuvo un
área bajo la curva de 0,807 (IC 95%: 0,784-0,830). Según este modelo, los
pacientes de más de 60 años, con un SOFA máximo de más de 13, un SOFA mínimo
de 10 o más puntos y empeoramiento o no mejoría de la puntuación durante los
5 primeros días de DMO tuvieron una mortalidad del 100%.
Comentario: El estudio, realizado con
una amplia muestra de pacientes, muestra que es posible aplicar criterios
objetivos de futilidad, como base en la que fundamentar las decisiones de
LET, y encuentra que la puntuación SOFA, calculada diariamente, es una
herramienta útil y sencilla de aplicar. Sin embargo, el modelo no parece
especialmente robusto desde el punto de vista estadístico, por incluir
variables correlacionadas entre sí y omitir otras variables importantes, y
presenta el grave problema del sesgo de incorporación (profecía autocumplida),
ya que las variables investigadas seguramente se tuvieron en cuenta, de
forma explícita o implícita, en la toma de decisiones de LET, dando lugar a
una sobreestimación de su validez como predictoras de mortalidad. Hacen
falta más estudios que investiguen la capacidad predictiva de muerte de la
evolución de la disfunción de órganos, aunque será difícil sustraerse al
sesgo de este tipo de estudios. Una muestra más amplia, quizá en la forma de
un nuevo estudio de validación o de una base de datos alimentada de manera
continua o intermitente con nuevos pacientes, puede proporcionar una amplia
base empírica en la que fundamentar la LET y plantear su discusión con
colegas y familiares.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre
2005
Enlaces:
-
Cabré L. Síndrome
de fracaso multiorgánico y limitación del esfuerzo terapéutico. En: Curso en
Internet de sepsis grave. [REMI
2004; 4 (12): C33]
-
Cabré L, Solsona
JF y grupo de trabajo de bioética de la SEMICYUC. Limitación del esfuerzo
terapéutico en medicina intensiva. Med Intensiva 2002; 26: 304-311. [Resumen]
[Texto
completo] [PDF]
-
Esteban A, Gordo F, Solsona JF, Alía I,
Caballero J, Bouza C, Alcalá-Zamora J, Cook DJ, Sánchez JM, Abizanda R, Miró
G, Fernández del Cabo MJ, de Miguel E, Santos JA, Balerdi B. Withdrawing and
withholding life support in the intensive care unit: a Spanish prospective
multicentre observational study. Intensive Care Med 2001; 27: 1744-1749. [Resumen]
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Trenchs V, Cambra FJ, Palomeque A, Balcells
J, Seriñá C, Hermana MT, Grupo de Trabajo
en Limitación Terapéutica. Limitación terapéutica en cuidados intensivos. An
Esp Pediatr 2002; 57: 511-517. [Resumen
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Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de
Neonatología sobre Limitación de Esfuerzo Terapéutico y Cuidados Paliativos
en recién nacidos. Decisiones de Limitación del Esfuerzo Terapéutico en
Recién Nacidos Críticos: Estudio Multicéntrico. An Esp Pediatr 2002;
57: 547-553. [Resumen
Medline] [Artículos
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del esfuerzo terapéutico".
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