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Ecocardiografía transesofágica en la
resucitación del paciente traumatizado
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[Comentario Eduardo Palencia Herrejón]
Artículo original:
Burns J, Sing Ronald, Mostafa G, Huynh T, Jacobs D, Miles W, Thomason M. The
Role of Transesophageal Echocardiography in optimizing Resuscitation in
Acutely Injured Patients. J Trauma 2005; 59: 36-42. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: Diversos estudios
clínicos han demostrado que puede existir una inadecuada perfusión tisular
aunque exista normalización de los parámetros clínicos que valoran el éxito
de la resucitación en el paciente crítico. La ecografia transesofagica (ETE)
puede ser un método útil en la optimización de la resucitación hemodinámica
aguda, pero se desconoce su utilidad para optimizar la precarga durante la
resucitación inicial del paciente traumatizado.
Resumen: Los autores analizan
retrospectivamente y durante un periodo de dos años los pacientes
traumatizados agudos a quienes se les realizó ETE durante la resucitación de
shock hemorrágico. La indicación de ETE fue inestabilidad hemodinámica
persistente en ausencia de hemorragia quirúrgica. Hubo 25 pacientes a
quienes se realizó ETE, de los que 18 (72%) tenían un catéter arterial
pulmonar. La media de PCP fue 19,3 mm Hg (rango
12-29), de índice cardiaco 2,9 L/min/m2 (rango 1,6-4,6) y de Sv02 60,9%
(rango 52-84%). 11 pacientes (48%) tenían inotropos y/o vasopresores por
hipotensión cuando se les realizó la ETE. La media de volumen de
resucitación en las 6 horas previas a la ETE fue de 6,5 litros de
cristaloides y 12,2 unidades de hemoderivados (plasma y sangre). Hubo 18
pacientes (72%) con hallazgos anormales en ETE, que llevaron a modificar el
tratamiento en 16 (64%), y 11 pacientes (61%) tenían signos de hipo o
hipervolemia según los hallazgos de la ETE. Comparando los datos de ETE
anormal y normal, solo hubo diferencias significativas del IC entre ambos
grupos (2,6 frente a 3,9 L/min/m2, p = 0,005). Los cambios terapéuticos
incluyeron la administración de un mayor volumen de resucitación (n = 12),
la administración de inotropos (n = 4) y la adición de vasodilatadores en un
paciente con exceso de precarga ventricular. Se encontró insuficiencia
mitral significativa y alteraciones de la contractilidad ventricular en dos
pacientes, y no hubo derrame pericárdico significativo en los pacientes
estudiados.
Comentario: Este estudio confirma los
resultados de otros estudios que señalan que la disfunción ventricular y los
grados extremos de hipovolemia o hipervolemia pueden ser insuficientemente
valorados por el clínico usando solo los valores aportados por el catéter de
Swan-Ganz. El estudio muestra
que los datos aportados por la ETE dan información útil para optimizar la
resucitación del paciente traumatizado cuando se compara con los datos
aportados por el catéter de Swan-Ganz, conduciendo a modificar el manejo de la resucitación
en más del 60% de los pacientes. La ETE ofrece como ventaja añadida la
valoración directa de la competencia valvular, la contractilidad miocárdica
y la existencia de derrame pericárdico.
Encarnación Molina Domínguez
Hospital San Jaime, Alicante
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005.
Comentario
Eduardo Palencia Herrejón
El artículo comentado en REMI por Encarna Molina [1]
viene a recordar las limitaciones de la monitorización hemodinámica invasiva
mediante el catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) para el
manejo del enfermo durante la fase de resucitación en una variedad de
situaciones clínicas. La estimación de la precarga del ventrículo izquierdo
mediante la medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (lo
que habitualmente denominamos "PCP") es en muchas ocasiones inadecuada.
En el presente estudio [2], realizado en pacientes
traumatizados con inestabilidad hemodinámica persistente tras la
administración de volumen, el ecocardiograma transesofágico encontró en
muchos casos signos de una precarga insuficiente a pesar de cifras elevadas
de PCP. En los pacientes con shock séptico se han encontrado datos similares
[3], siendo frecuente el hallazgo de una precarga insuficiente en pacientes
que se consideran adecuadamente resucitados.
Resultados como los de estos estudios hacen acuciante la
necesidad de desarrollar nuevas tecnologías capaces de valorar de manera más
fiable el estado hemodinámico de los pacientes y servir así como una guía
útil para la resucitación hemodinámica [4]. Aunque existen técnicas
prometedoras, como la medición del flujo aórtico, el análisis del pulso o
los diámetros de la vena cava, la investigación avanza demasiado lentamente
en este terreno, y las nuevas tecnologías, como el PiCCO o la saturación
venosa central de oxígeno se implantan sin demasiado sentido crítico, como
ocurrió con el Swan-Ganz en los años 70, sin haberse visto sometidas a un
riguroso proceso de evaluación previa. Quizá las sociedades científicas
deberían tomar cartas en el asunto, proponer unas "reglas del juego" que los
nuevos dispositivos de monitorización y diagnóstico deberían cumplir antes
de ser empleados en la clínica; esto obligaría a los fabricantes a invertir
más en investigación clínica que en marketing. Las sociedades
científicas deberían promover estudios con un diseño adecuado que
contribuyan a clarificar el papel de las nuevas tecnologías, y así encontrar
e implantar lo más rápidamente posible aquéllas que puedan servir para
mejorar los resultados con nuestros pacientes.
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Molina Domínguez
E. Ecocardiografía transesofágica en la resucitación del paciente
traumatizado. [REMI
2005; 5 (11): 912].
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Burns J, Sing Ronald, Mostafa G, Huynh T, Jacobs D, Miles W, Thomason M. The
Role of Transesophageal Echocardiography in optimizing Resuscitation in
Acutely Injured Patients. J Trauma 2005; 59: 36-42. [Resumen]
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relacionados]
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Jardin F,
Fourme T, Page B, Loubieres Y, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Bourdarias
JP. Persistent preload defect in severe sepsis despite fluid loading: A
longitudinal echocardiographic study in patients with septic shock.
Chest 1999; 116: 1354-1359. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo] [PDF
171 Kb].
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Pinsky MR,
Teboul JL. Assessment of indices of preload and volume responsiveness.
Curr Opin Crit Care
2005; 11: 235-239. [Resumen]
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Eduardo Palencia
Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005.
Palabras clave:
Ecocardiografía transesofágica, Resucitación, Precarga, Traumatismos.
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