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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 912. Vol 5 nº 11, noviembre 2005.
Autor: Encarnación Molina Domínguez

 

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Ecocardiografía transesofágica en la resucitación del paciente traumatizado

[Versión para imprimir] [Comentario Eduardo Palencia Herrejón]

Artículo original: Burns J, Sing Ronald, Mostafa G, Huynh T, Jacobs D, Miles W, Thomason M. The Role of Transesophageal Echocardiography in optimizing Resuscitation in Acutely Injured Patients. J Trauma 2005; 59: 36-42. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Diversos estudios clínicos han demostrado que puede existir una inadecuada perfusión tisular aunque exista normalización de los parámetros clínicos que valoran el éxito de la resucitación en el paciente crítico. La ecografia transesofagica (ETE) puede ser un método útil en la optimización de la resucitación hemodinámica aguda, pero se desconoce su utilidad para optimizar la precarga durante la resucitación inicial del paciente traumatizado.

Resumen: Los autores analizan retrospectivamente y durante un periodo de dos años los pacientes traumatizados agudos a quienes se les realizó ETE durante la resucitación de shock hemorrágico. La indicación de ETE fue inestabilidad hemodinámica persistente en ausencia de hemorragia quirúrgica. Hubo 25 pacientes a quienes se realizó ETE, de los que 18 (72%) tenían un catéter arterial pulmonar. La media de PCP fue 19,3 mm Hg (rango 12-29), de índice cardiaco 2,9 L/min/m2 (rango 1,6-4,6) y de Sv02 60,9% (rango 52-84%). 11 pacientes (48%) tenían inotropos y/o vasopresores por hipotensión cuando se les realizó la ETE. La media de volumen de resucitación en las 6 horas previas a la ETE fue de 6,5 litros de cristaloides y 12,2 unidades de hemoderivados (plasma y sangre). Hubo 18 pacientes (72%) con hallazgos anormales en ETE, que llevaron a modificar el tratamiento en 16 (64%), y 11 pacientes (61%) tenían signos de hipo o hipervolemia según los hallazgos de la ETE. Comparando los datos de ETE anormal y normal, solo hubo diferencias significativas del IC entre ambos grupos (2,6 frente a 3,9 L/min/m2, p = 0,005). Los cambios terapéuticos incluyeron la administración de un mayor volumen de resucitación (n = 12), la administración de inotropos (n = 4) y la adición de vasodilatadores en un paciente con exceso de precarga ventricular. Se encontró insuficiencia mitral significativa y alteraciones de la contractilidad ventricular en dos pacientes, y no hubo derrame pericárdico significativo en los pacientes estudiados.

Comentario: Este estudio confirma los resultados de otros estudios que señalan que la disfunción ventricular y los grados extremos de hipovolemia o hipervolemia  pueden ser insuficientemente valorados por el clínico usando solo los valores aportados por el catéter de Swan-Ganz. El estudio muestra que los datos aportados por la ETE dan información útil para optimizar la resucitación del paciente traumatizado cuando se compara con los datos aportados por el catéter de Swan-Ganz, conduciendo a modificar el manejo de la resucitación en más del 60% de los pacientes. La ETE ofrece como ventaja añadida la valoración directa de la competencia valvular, la contractilidad miocárdica y la existencia de derrame pericárdico.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital San Jaime, Alicante
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2005.

Comentario Eduardo Palencia Herrejón

El artículo comentado en REMI por Encarna Molina [1] viene a recordar las limitaciones de la monitorización hemodinámica invasiva mediante el catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) para el manejo del enfermo durante la fase de resucitación en una variedad de situaciones clínicas. La estimación de la precarga del ventrículo izquierdo mediante la medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (lo que habitualmente denominamos "PCP") es en muchas ocasiones inadecuada.

En el presente estudio [2], realizado en pacientes traumatizados con inestabilidad hemodinámica persistente tras la administración de volumen, el ecocardiograma transesofágico encontró en muchos casos signos de una precarga insuficiente a pesar de cifras elevadas de PCP. En los pacientes con shock séptico se han encontrado datos similares [3], siendo frecuente el hallazgo de una precarga insuficiente en pacientes que se consideran adecuadamente resucitados.

Resultados como los de estos estudios hacen acuciante la necesidad de desarrollar nuevas tecnologías capaces de valorar de manera más fiable el estado hemodinámico de los pacientes y servir así como una guía útil para la resucitación hemodinámica [4]. Aunque existen técnicas prometedoras, como la medición del flujo aórtico, el análisis del pulso o los diámetros de la vena cava, la investigación avanza demasiado lentamente en este terreno, y las nuevas tecnologías, como el PiCCO o la saturación venosa central de oxígeno se implantan sin demasiado sentido crítico, como ocurrió con el Swan-Ganz en los años 70, sin haberse visto sometidas a un riguroso proceso de evaluación previa. Quizá las sociedades científicas deberían tomar cartas en el asunto, proponer unas "reglas del juego" que los nuevos dispositivos de monitorización y diagnóstico deberían cumplir antes de ser empleados en la clínica; esto obligaría a los fabricantes a invertir más en investigación clínica que en marketing. Las sociedades científicas deberían promover estudios con un diseño adecuado que contribuyan a clarificar el papel de las nuevas tecnologías, y así encontrar e implantar lo más rápidamente posible aquéllas que puedan servir para mejorar los resultados con nuestros pacientes.

  1. Molina Domínguez E. Ecocardiografía transesofágica en la resucitación del paciente traumatizado. [REMI 2005; 5 (11): 912].

  2. Burns J, Sing Ronald, Mostafa G, Huynh T, Jacobs D, Miles W, Thomason M. The Role of Transesophageal Echocardiography in optimizing Resuscitation in Acutely Injured Patients. J Trauma 2005; 59: 36-42. [Resumen] [Artículos relacionados]

  3. Jardin F, Fourme T, Page B, Loubieres Y, Vieillard-Baron A, Beauchet A, Bourdarias JP. Persistent preload defect in severe sepsis despite fluid loading: A longitudinal echocardiographic study in patients with septic shock. Chest 1999; 116: 1354-1359. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo] [PDF 171 Kb].

  4. Pinsky MR, Teboul JL. Assessment of indices of preload and volume responsiveness. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 235-239. [Resumen] [Artículos relacionados]

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2005.

Palabras clave: Ecocardiografía transesofágica, Resucitación, Precarga, Traumatismos.

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