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Eficacia del clopidogrel en el tratamiento
conservador del infarto agudo de miocardio con elevación del ST
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Artículo Original: Chen
ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, Collins R, Liu LS; COMMIT (ClOpidogrel
and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Addition
of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial
infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366:
1607-1621.[Resumen]
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Introducción: La mortalidad
por infarto agudo de miocardio (IAM) ha ido descendiendo a lo largo de los
últimos años, en parte gracias a las nuevas técnicas de reperfusión y a los
nuevos antiagregantes. Como consecuencia, la eficacia de nuevos tratamientos
en la reducción de la mortalidad resulta cada vez más difícil de probar y se
precisan ensayos clínicos con un número muy elevado de pacientes. Por otro
lado, la extensión de las técnicas endovasculares de reperfusión complica la
evaluación de antiagregantes como el clopidogrel en pacientes a los que no
se les puede practicar esas técnicas. El estudio CLARITY [1] demostró el
beneficio de la adición del clopidogrel a la aspirina como tratamiento
antiagregante en pacientes con IAM y elevación de ST que fueron sometidos a
intervención coronaria percutánea, pero se desconoce su efecto en aquellos
otros que no llegan a ser sometidos a la angioplastia.
Resumen: El estudio COMMIT fue un ensayo
aleatorizado, controlado con placebo del tratamiento de emergencia del IAM
en el que, usando un diseño factorial 2x2, se probó separadamente la
eficacia y la seguridad de la adición de clopidogrel a la aspirina y del uso
del metoprolol. Los resultados de ambas comparaciones se publicaron por
separado. Se aleatorizaron 45.852 pacientes de 1.250 hospitales chinos con
sospecha de IAM con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda, de menos
de 24 horas de evolución, a tratamiento con aspirina y clopidogrel (75 mg al
día, sin dosis de carga) o aspirina más placebo durante 4 semanas. Los
desenlaces primarios fueron el combinado de muerte, reinfarto o ictus y la
muerte de cualquier causa. La comparación fue por intención de tratar. Entre
las causas de exclusión, además de las habituales, estuvo la realización de
angioplastia electiva durante el periodo de estudio. El grupo tratado con
clopidogrel tuvo una reducción proporcional del desenlace combinado de
muerte, reinfarto e ictus del 9% (IC 95% IC: 3-14; 9,2% para el clopidogrel
contra 10,1% para el placebo; p = 0,002) y del 7% (IC de 1-13; 7,5% contra
8,1%; p = 0,03) en el de muerte de cualquier causa . No se encontró un
exceso de riesgo de complicaciones para la combinación de antiagregantes.
Comentario:
El clopidogrel se muestra efectivo en
esta indicación, aunque para ello haya tenido que reclutarse un número de
pacientes superior a 40.000. Sólo el 3% de ellos recibió angioplastia
electiva, por lo que el ensayo hubiese sido muy complicado de realizar en
países del primer mundo. No obstante, el resultado sigue siendo interesante,
puesto que el clopidogrel es un fármaco barato y hay aún una inmensa mayoría
de la población mundial que no tiene acceso a las técnicas de reperfusión ni
recursos económicos suficientes.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2005.
Enlaces:
-
[1] Palencia E.
Clopidogrel en el infarto de miocardio con ST elevado tratado con
fibrinolisis y aspirina. [REMI
2005; 5 (3): 846]
-
Búsqueda Medline: ("Myocardial Infarction/drug therapy" [MeSH] AND "aspirin"
[MeSH Terms]) AND "clopidogrel" [Substance Name] AND Randomized Controlled
Trial [ptyp]
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado; Clopidogrel.
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