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Función
suprarrenal en el shock séptico: prueba de ACTH con dosis convencionales y
con dosis bajas
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Artículo original:
Siraux V, De Backer D, Yalavatti G, Melot C, Gervy C, Mockel J,
Vincent JL. Relative adrenal insufficiency in patients with septic shock:
comparison of low-dose and conventional corticotropin tests.
Crit Care Med 2005; 33:
2479-2486. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: El shock séptico sigue teniendo una
elevada mortalidad, y en su fisiopatología puede jugar un papel importante
la disfunción suprarrenal; el tratamiento con hidrocortisona a dosis bajas
(200-300 mg/día) y mantenidas reduce la necesidad de fármacos vasoactivos y
puede disminuir la mortalidad [1]. Habitualmente la
función suprarrenal se evalúa en los pacientes con shock séptico mediante la
realización de la prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH, aunque se ha
señalado que el uso de esta dosis suprafisiológica de hormona
adrenocorticotropa puede enmcascarar grados más leves de insuficiencia
suprarrenal, habiéndose propuesto la estimulación con 1 mcg de ACTH como una
prueba diagnóstica más sensible. Sin embargo, apenas existen datos sobre el
valor relativo que una u otra modalidad de la prueba de ACTH
poseen en los pacientes con shock séptico.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo en 46
pacientes con shock séptico, a los que se realizó secuencialmente la prueba de estimulación con
1 y 250 mcg de ACTH; en ambos casos se determinó cortisol basal y a los 30,
60 y 90 minutos del estímulo, y se separó la realización de ambas pruebas al
menos 4 horas. Se consideró respuesta normal al incremento en los niveles de
cortisol en más de 9 mcg/ml en cualquiera de las tres determinaciones tras
el estímulo con respecto al cortisol basal. El 67% de los pacientes tuvo una
respuesta insuficiente a 1 mcg; mientras que con 250 mcg solo el 35% tuvo
una respuesta insuficiente (p<0,01). Todos los pacientes que respondieron a
1 mcg lo hicieron también a 250 mcg, pero solo la mitad de los que
respondieron a 250 mcg lo hicieron a 1 mcg. Los pacientes que no
respondieron al estímulo con 1 mcg de ACTH tuvieron una mayor mortalidad que
los que respondieron a ambos estímulos (27% frente a 47%; p=0,06).
Comentario: El estudio parece mostrar la utilidad
de la prueba de estimulación con 1 mcg de ACTH como más sensible que la de
250 mcg para detectar disfunción suprarrenal, y muestra una mayor mortalidad
entre los pacientes con respuesta anormal a dicha prueba, en el límite de la
significación estadística. Se trata sin embargo de un estudio pequeño, cuyos
resultados deben ser confirmados en un mayor número de pacientes. Lo que
parece claro es que la estimulación con 1 mcg y con 250 mcg son dos pruebas
distintas, cuyas ventajas e inconvenientes relativos aún están por aclarar.
La prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH tiene utilidad pronóstica
establecida [2], y en el mayor estudio publicado hasta la fecha de
tratamiento con hidrocortisona en el shock séptico mostró ser un predictor
útil de eficacia terapéutica [3]. Es importante la estandarización de las
pruebas de ACTH, que se realizan de modo distinto en distintas
instituciones, lo que probablemente explica los resultados discordantes de
la literatura.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre
2005
Enlaces:
-
Annane D, Bellissant
E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe
sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004;
329: 480-488. [Resumen]
[PDF]
[HTML]
-
Annane D, Sebille
V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. A 3-level prognostic
classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol
response to corticotropin.
JAMA
2000; 283: 1038-1045. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo (registro gratuito)]
-
Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM,
Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E.
Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on
mortality in patients with septic shock. JAMA
2002; 288: 862-871. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo (registro gratuito)]
Palabras clave:
Shock séptico, Disfunción suprarrenal, Prueba de ACTH, Diagnóstico,
Pronóstico.
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