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¿Es mejor la angioplastia facilitada que la
primaria? (estudio ASSENT-4 PCI)
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Artículo original: Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with
Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary
versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in
patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI):
randomised trial. Lancet 2006; 367: 569-578. [Resumen]
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Introducción: Cada vez hay más evidencia de que la
angioplastia primaria es el mejor tratamiento para el IAM con elevación del
ST. Sin embargo, su eficacia es tiempo dependiente. Por ello y dado que
muchos hospitales no tienen capacidad para realizarla y es preciso un
traslado secundario del paciente, se han ideado estrategias que sirvan de
tratamiento puente y que al mismo tiempo mejoren los resultados. La principal es la angioplastia facilitada farmacológicamente.
Los fármacos utilizados pueden ser inhibidores de la GP IIb/IIIa,
fibrinolíticos a dosis completa o a media dosis o una combinación de ambos.
La teoría que sustenta esta estrategia es que la angioplastia resulta más
eficaz cuando se realiza sobre un vaso abierto. El objetivo de este estudio
es aclarar si este tratamiento es mejor que la angioplastia simple realizada
en un tiempo semejante.
Resumen: Se trata de un ensayo aleatorizado en
pacientes con un IAM con elevación del ST de menos de 6 horas de evolución y
en los que el retraso hasta la angioplastia se calculaba entre una y tres
horas. Estos pacientes fueron asignados a angioplastia estándar (838) o
precedida de una dosis completa de tenecteplasa (829). Todos los pacientes
recibieron un bolo de heparina no fraccionada, pero no infusión o HBPM. El
desenlace principal fue el combinado de muerte, insuficiencia cardiaca
congestiva o shock en los primeros 90 días. Se había planeado reclutar 4.000
pacientes, pero el reclutamiento fue interrumpido a causa de una mayor
mortalidad en el grupo de la angioplastia facilitada (el 6%, 43 de 664,
contra el 3%, 22 de 656, P = 0,0105). El tiempo medio tenecteplasa - balón
fue de 104 minutos. El desenlace principal se alcanzó en el 19% del grupo
asignado a angioplastia facilitada y en el 13% del grupo de angioplastia
convencional. (RR: 1,39; IC 95%: 1,11-1,74; P = 0,0045). La frecuencia
de ictus también fue mayor (1,8% contra 0%, P < 0,0001). También fueron más
frecuentes los reinfartos y la necesidad de revascularización.
Comentario:
Aunque realizar una angioplastia sobre
un vaso abierto es más fácil y produce mejores resultados que realizarla
sobre uno obstruido, este estudio echa por tierra la hipótesis de que la
apertura farmacológica es tan eficaz como la espontánea. Algunos datos
pueden explicar esto, como la igualdad con que se alcanza un flujo TIMI 3
en los dos grupos a pesar de que se partía de peores grados TIMI en la
angioplastia simple. Además, la facilitación puede tener efectos
deletéreos, como la trasformación hemorrágica del infarto, facilitando la
ruptura de la pared miocárdica. Las limitaciones principales de este estudio
derivan de no ser a doble ciego y de la falta de uso de otros antiagregantes
distintos a la aspirina antes del procedimiento.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2006.
Enlaces:
-
2005 ESC.
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions: The Task Force for
Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2005 26: 804-847. [Medline]
[National
Guidelines Clearinghouse]
-
2004 ACC. Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction. [Texto completo
HTML;
PDF 11,1 Mb, 211 pág] [Resumen
HTML;
PDF 1,96 Mb, 49 pág] [Guía
de bolsillo
PDF 431 Kb, 27 pág] [Presentación
HTML;
PPT 10,2 Mb, 133
diapositivas]
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Angioplastia primaria,
Angioplastia facilitada, Tenecteplasa, Tratamiento.
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