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Nuevo triunfo de Stewart: cetoacidosis
diabética en niños
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Artículo original: Taylor D, Durward A,
Tibby SM, Thorburn K, Holton F, Johnstone IC, Murdoch IA.. The influence of hyperchloraemia on
acid-base interpretation in diabetic ketoacidosis. Intensive Care Med 2006;
32: 295-301. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Frente a la clásica
teoría de Henderson-Hasselbalch, y el modelo universalmente utilizado del
exceso de Base (EB) desarrollado por Siggaard-Andersen, la teoría
físico-química de los Iones Fuertes de Stewart [1] es una forma nueva y
revolucionaria de interpretar las alteraciones del equilibrio ácido-básico.
Su fundamento teórico es científicamente más riguroso (ley de acción de
masas, ley de conservación de la masa y ley de preservación de la
electroneutralidad) [2], y cada vez son más los estudios que demuestran su
supremacía sobre las interpretaciones tradicionales [3]. Pero su aplicación
directa es aún difícil “a los pies de la cama” (léase “durante la guardia”).
Resumen: Serie retrospectiva de 28
episodios de cetoacidosis diabética (CAD) en 18 niños. Mediante la teoría
físico-química de Stewart se analizaron las gasometrías y mediciones
bioquímicas extraídas durante la fase inicial (primeras 24 horas) de la
reanimación. El modelo clásico del EB es incapaz de discriminar la
responsabilidad relativa que, sobre el componente metabólico global, tienen
las dos causas de acidosis que coexisten en esta situación patológica: la
cetosis y la hipercloremia inducida por el tratamiento. Sin embargo, el
modelo de los iones fuertes explica que la hipercloremia, producida por la
rehidratación con suero salino al 0’9% y/o 0,45%, disminuye la diferencia de
iones fuertes (SID: “Strong Ion
Difference), y ello mantiene la acidosis metabólica que inicialmente se
debe a los cetoácidos. Confirmando lo predicho por la teoría de Stewart, los
autores ajustan un modelo de regresión lineal para estimar con gran
precisión la mejoría real que se produce durante el tratamiento, corrigiendo
el EB (R2=0,99) y la cifra de Bicarbonato (R2=0,99),
en función de la cloremia y la natremia. Estas correcciones mejoran
notablemente la estimación del anion gap desde el EB (R2=del 0,55
al 0,95, p<0,001) y desde el bicarbonato (R2=del 0,51 al 0,96,
p<0,001).
Comentario: Nueva victoria del modelo
de Stewart en el ámbito clínico del paciente crítico. Como le pasó a la
teoría de la relatividad con respecto a la gravitación de Newton, la teoría
físico-química de los iones fuertes no sólo contiene como casos particulares
a los modelos clásicos (Henderson-Hasselbalch y EB), sino que explica mucho
mejor la realidad allí donde estos fallan. La filosofía y la historia de la
ciencia nos enseñan que las teorías con mayor apoyo fáctico/empírico y
capacidad predictiva son las que finalmente acaban suplantando a las
previamente aceptadas. Trabajos como el de Taylor nos las acercan a la
cabecera del enfermo, para su uso durante la guardia.
Vicent Modesto i Alapont
Hospital Infantil "La Fé", Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo
2006.
Enlaces:
-
Stewart
PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 1983;
61: 1444-1461.
-
Corey HE. Stewart and beyond: New models of acid-base
balance. Kidney Int 2003; 64: 777-787.
-
Kellum JA. Determinants of blood pH in health and
disease. Crit Care 2000; 4: 6-14.
Palabras clave:
Equilibrio ácido-base, Cetoacidosis diabética, Pediatría.
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