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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº A44. Vol 6 nº 4, abril 2006.

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Autor: Juan B. López Messa


Revisión: Angioplastia en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST
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En relación a los artículos recientemente presentados en REMI [1-3], comentando los recientes estudios publicados en la revista Lancet [4, 5], en los que se compara la angioplastia primaria con la angioplastia facilitada en el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), desearía realizar una serie de comentarios, intentando presentar otro punto de vista. El desarrollo de los mismos discurrirá en varios apartados:

  1. Introducción

  2. Conceptos y definiciones de las distintas modalidades de angioplastia

  3. El ensayo clínico ASSENT-4

  4. Revisión cuantitativa de ensayos

  5. Conclusiones

  6. Bibliografía

1.- Introducción

El IAMEST es el resultado de la isquemia completa de la pared del miocardio a consecuencia de una oclusión trombótica súbita de la arteria coronaria correspondiente. El evento inicial es la ruptura o ulceración de una placa aterosclerótica coronaria. Los fenómenos moleculares y celulares que se producen dentro de la placa y que llevan a su ruptura no están completamente definidos pues la mayoría de este tipo de infartos se producen sobre lesiones o estenosis leves o moderadas. La rotura de la placa conlleva la exudación de su rico contenido lipídico dentro de la luz del vaso coronario y la adhesión de plaquetas al subendotelio. La activación de las plaquetas desarrolla una alta afinidad por el fibrinógeno, causando su agregación y degranulación. Simultáneamente, la liberación de factor tisular provoca una activación de la cascada de la coagulación y la generación de trombina. Todo ello resulta en la formación de un trombo en la luz del vaso coronario compuesto por agregados de plaquetas, entramado de fibrina y hematíes englobados [6].

Los objetivos fundamentales de la terapia de reperfusión en el IAMEST son fundamentalmente una rápida restauración del flujo de la arteria coronaria responsable del infarto, el mantenimiento a largo plazo de la permeabilidad de dicha arteria y la recuperación de la perfusión tisular microvascular. La consecución de estos objetivos se realizaría por tanto mediante algún procedimiento de recanalización coronaria que sumase una actuación temprana y una apertura completa y sostenida.

Los datos de la literatura sugieren que la angioplastia primaria es el método de elección para establecer la reperfusión [7], siempre que sea factible y se realice en centros con experiencia [8]. Pero por otro lado, algunos estudios han demostrado que la realización de esta técnica puede tener sus complicaciones, más aún si se realiza fuera de la jornada laboral ordinaria [9, 10]. Así pues, las limitaciones técnicas e incluso los problemas que la realización de dicho procedimiento en horario inadecuado puede acarrear, han llevado al desarrollo de otras estrategias que intentando llegar al final adecuado permitan al mayor número de pacientes acceder a la mejor terapia posible.

2.- Modalidades de angioplastia o intervención coronaria percutánea

1.- Angioplastia primaria. Es aquella que se realiza directamente como primera intervención de terapia de reperfusión en pacientes con IAMEST. En general se acepta este concepto cuando el paciente no ha recibido previamente ningún tipo de medicación orientada a la reperfusión coronaria.

2.- Angioplastia de rescate. Es aquella que se realiza en aquellos pacientes en los que inicialmente la terapia de reperfusión coronaria ha sido la fibrinólisis y aparecen signos de fracaso de la misma, con oclusión persistente de la arteria relacionada. No existe un claro acuerdo sobre los criterios que deben orientar hacia el fracaso de la terapia de reperfusión. El recientemente publicado estudio REACT [18], que ha demostrado la mayor eficacia de la angioplastia de rescate sobre el tratamiento conservador o la refibrinólisis, ha utilizado únicamente el criterio electrocardiográfico.

3.- Angioplastia urgente. Es aquella que se realiza en pacientes que han recibido o no previamente tratamiento fibrinolítico y que desarrollan, o bien signos de reoclusión de la arteria relacionada con el infarto, valorados por la aparición de signos clínicos de isquemia recurrente tras una mejoría inicial, o bien pacientes que inicialmente o en horas posteriores desarrollan inestabilidad hemodinámica y signos de fallo cardíaco.

4.- Angioplastia facilitada. Es aquella que se realiza de forma programada y precoz, posteriormente a la administración de algún tipo de fármaco, con la intención de conseguir la apertura de la arteria relacionada con el infarto previamente a la realización del cateterismo cardiaco. Las modalidades utilizadas han sido: la terapia fibrinolítica a dosis completas, la terapia fibrinolítica a media dosis junto con un fármaco inhibidor de los receptores plaquetarios IIb/IIIa o bien un fármaco inhibidor de los receptores plaquetarios IIb/IIIa solamente.

5.- Angioplastia temprana, de ayuda o adjunta. Es aquella que se realiza varias horas o incluso pocos días después del tratamiento fibrinolítico.

6.- Angioplastia tardía. Es aquella que se realiza varias semanas después del episodio de IAMEST y cuyo objetivo es únicamente lograr la apertura de la arteria responsable.

La distinción clara entre angioplastia facilitada, temprana o adjunta ha sido en muchos casos arbitraria, solapándose unas a otras, cuando en realidad deberíamos considerar que son estrategias diferentes [11].

Por otro lado, hay coincidencia en distintos estudios [12-15], en que una estrategia de angioplastia posterior a la utilización de fibrinolíticos es superior a realizar únicamente fibrinólisis, en lo referente a mortalidad, reinfarto y eventos coronarios posteriores.

La realidad de la práctica clínica en USA indica que el 78% de los pacientes que previamente reciben fibrinólisis son sometidos a cateterismo cardíaco en su hospitalización [16]. Así mismo, en el reciente estudio CLARITY-TIMI 28 [17], que ha demostrado el beneficio del tratamiento concomitante con clopidogrel en los pacientes con IAMSTE sometidos a fibrinólisis, se realiza a todos ellos coronariografía, en un tiempo mediana de 84 horas tras la fibrinólisis. Así mismo, el anteriormente citado estudio REACT [18] que analiza la angioplastia de rescate, mostró que el tiempo medio de realización de la misma tras la fibrinólisis fue de 7 horas, con lo que se aproxima a las estrategias de angiplastia facilitada, temprana o adjunta.

3.- El ensayo clínico ASSENT-4

Este ensayo clínico [4] compara la angioplastia primaria, considerada en estos momentos y fundamentalmente a partir del metaanálisis de Keeley y col. [7] como la terapia de reperfusión ideal en los pacientes con IAMEST, con una estrategia de angioplastia prácticamente inmediata tras la aplicación de tratamiento fibrinolítico.

Si analizamos los retrasos en los dos grupos estudiados observamos que no existen diferencias significativas en el tiempo desde el inicio de los síntomas al inflado del balón, que fue de 263 minutos en el grupo de fibrinolisis y angioplastia y de 255 minutos en el grupo de angioplastia primaria.

Aunque el desenlace primario del estudio fue la combinación de muerte, fallo cardíaco congestivo o shock, ninguno de los tres eventos por separado mostró diferencias significativas entre ambos grupos, debiendo destacarse que la situación basal de los pacientes del grupo de terapia facilitada presentaban significativamente mayor grado de fallo cardíaco. Parece claro que los pacientes del grupo de terapia facilitada eran pacientes de riesgo más alto.

Asimismo, si comparamos los resultados de este ensayo clínico con los del citado metaanálisis encontramos que la mortalidad del grupo de angioplastia primaria fue de 5%, mientras que en el citado metaanálisis fue de 7%, cifra esta última que coincide con la mortalidad del grupo de angioplastia facilitada. El porcentaje de pacientes que sufrieron reinfarto fue de 4% en el grupo de angioplastia primaria y de 6% en el grupo de facilitada, mientras en el citado metaanálisis fue de 3% en el grupo de angioplastia primaria y de 7% en el de fibrinólisis. Es de destacar también, el bajo porcentaje de accidentes vasculares cerebrales en el grupo de angioplastia primaria, de 0,1%, mientras en el metaanálisis fue de 1%.

Por otro lado, se debe reseñar que el grupo de pacientes de estrategia facilitada recibió con menor frecuencia de forma significativa tratamiento con fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios, lo que podría justificar el incremento de problemas trombóticos después de la fibrinólisis.

Finalmente, señalar que la conclusión básica de este estudio es que la estrategia de angioplastia inmediata tras dosis completa de fibrinolítico no puede recomendarse. Esto no significa que otras estrategias en las que la realización de la angioplastia se realice en un tiempo más largo tras el tratamiento fibrinolítico sean inadecuadas. El objetivo de una terapia facilitada, con un decalaje de tiempo desde la administración del fármaco a la realización de la angioplastia, no debe ser conseguir resultados superiores a los de la angioplastia primaria, sino simplemente resultados similares que justifiquen la aplicación de dichas estrategias en entornos donde la realización de angioplastia primaria no puede llevarse a cabo. Una limitación del ensayo clínico, no comentada por los autores, pero que en mi opinión puede ser relevante, es la diversidad de países en los que se realizó el reclutamiento de los pacientes, con sistemas sanitarios de diferente nivel de desarrollo.

4.- Revisión cuantitativa de ensayos clínicos

En lo referente al estudio publicado por Keeley et al [5] en el mismo número de la revista Lancet, es necesario llamar la atención sobre algunos aspectos de suma importancia. Comparando los datos de estudios controlados que analizan estrategias de angioplastia primaria frente a estrategias de angioplastia facilitada, considerando este aspecto tanto en el uso de bloqueantes plaquetarios IIb/IIIa como fibrinolíticos o la asociación de ambos, y comparando los resultados clínicos en lo referente a mortalidad, reinfarto no fatal, revascularización urgente del vaso responsable y sangrado mayor, concluyen que la intervención coronaria facilitada no ofrece beneficio sobre la primaria, llegando incluso a afirmar que la terapia facilitada con fibrinolíticos debe ser evitada. Como anteriormente he indicado el objetivo de la terapia facilitadora no es superar a la angioplastia primaria sino permitir ganar tiempo en la realización del procedimiento, permitiendo la adecuada atención a los pacientes en entornos donde no exista disponibilidad de dicho procedimiento. Por tanto, afirmar que no ofrece beneficio sobre la angioplastia primaria no debe significar que no sea una alternativa válida.

En el caso concreto de la terapia fibrinolítica facilitadora, este metaanálisis analiza diferentes estudios en los que la estrategia no es uniforme, pues el retraso entre la aplicación del fármaco y la angioplastia varía en varias horas de unos estudios a otros. El peso que al metaanálisis aporta un único estudio como es el ASSENT-4, desplaza todo el resultado. La exclusión de dicho ensayo clínico muestra un importante cambio en los resultados, no siendo más favorable la intervención primaria que la facilitada en ninguno de los eventos estudiados salvo en la revascularización urgente del vaso responsable. Por tanto, no puede ser comparable la realización prácticamente inmediata de la angioplastia tras la fibrinólisis a la ejecución de la misma con un intervalo medio de 6 horas, como en el estudio GRACIA-2 [19].

5.- Conclusiones

Para concluir, a la luz de la evidencia de la literatura, y analizando ésta sin maximalismos y dentro de las posibilidades del entorno sanitario en que nos encontremos, podrían ser útiles las siguientes recomendaciones.

A.- Pacientes con IAMEST atendidos dentro de las primeras 12 horas tras el inicio de los síntomas:

  • A1.- Centros con disponibilidad para intervencionismo coronario percutáneo durante 24 horas: realización de angioplastia primaria.

  • A2.- Centros sin disponibilidad para intervencionismo coronario percutáneo durante 24 horas: Deben desarrollarse protocolos de actuación y establecerse adecuadas redes asistenciales con centros de referencia dotados de intervencionismo coronario [20]. Debe tenerse en cuenta en estos casos que la terapia fibrinolítica es más eficaz dentro de las 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas, mientras que la angioplastia primaria lo es hasta las 12 primeras horas, pero siempre que el periodo puerta-balón sea inferior a 90 minutos [21].

    - Si el paciente es atendido en uno de estos centros, la terapia adecuada, analizadas por supuesto las contraindicaciones, será la fibrinólisis, con la realización de angioplastia en las siguientes 24 horas.

    - El traslado temprano de estos pacientes facilitará la realización de angioplastia de rescate dentro de las siete horas siguientes, en el caso de presentar signos compatibles con recanalización inadecuada del vaso responsable.

    - Si el paciente presenta contraindicación absoluta para fibrinólisis, o signos de alto riesgo como shock cardiogénico, fracaso cardíaco grave o una puntuación TIMI mayor o igual a 5 puntos, traslado a centro de referencia para realización de angioplastia urgente.

  • A3.- Pueden llevarse a cabo estrategias mixtas en centros donde se dispone de laboratorio de hemodinámica únicamente durante horario laboral diurno o incluso solamente durante algunos días de la semana.

B.- Pacientes diagnosticados de IAMEST entre 12 y 48 horas después del inicio de los síntomas y en situación clínica estable. No debe realizarse tratamiento fibrinolítico ni angioplastia primaria, pero parece indicada la realización de reperfusión mecánica programada en  los días siguientes [22].

Uno de los aspectos en los que centra su atención la investigación es el establecimiento de relaciones entre variables. Para ello, suelen emplearse modelos matemáticos y estadísticos que permitan comprender estas relaciones, tal y como se ha hecho en los estudios comentados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos modelos no dejan de ser una reducción simplificada de la realidad; se comportan como aproximaciones a una realidad a través de mediciones y relaciones. El mundo cotidiano de la experiencia es una mezcla de orden y azar. Proyectar sobre la realidad las regularidades obtenidas de unos procesos matemáticos o estadísticos, no es más que una ilusión generada más por el afán de control que por el afán de conocimiento. Los modelos ayudan a comprender la realidad, pero no son la realidad misma [23, 24].

6.- Bibliografía

  1. Díaz-Alersi R ¿Es mejor la angioplastia facilitada que la primaria? (estudio ASSENT-4 PCI). [REMI 2006; 6 (3): 965]

  2. Diaz Alersi R. Angioplastia faclitada o angioplastia primaria: metaanálisis. [REMI 2006; 6 (3): 968]

  3. Latour Pérez J. ¿Angioplastia primaria o fibrinolisis?. [REMI 2006; 6 (3): 975].

  4. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367: 569-578. [Resumen] [Artículos relacionados]

  5. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367: 579-588. [Resumen] [Artículos relacionados]

  6. Keeley EC, Grines CL. Primary Coronary intervention for acute myocardial infarction. JAMA 2004; 291: 736-739.

  7. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction : a quantitative review of 23 randomised trial. Lancet 2003; 361: 13-20.

  8. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions: The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 26: 804-847.

  9. Magid DJ, Wang Y, Herrin J, McNamara RL, Bradley EH, Curtis JP, Pollack Jr. CV, French WJ, Blaney ME, Krumholz HM. Relationship between time of day, day of week, timeliness of reperfusion, and in-hospital mortality for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2005; 294: 803-812.

  10. Henriques JP, Haasdijk AP, Zijlstra F; Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Outcome of primary angioplasty for acute myocardial infarction during routine duty hours versus during off-hours. J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 2138-2142.

  11. Cannon CP. Efficacy of percutaneous coronary intervention after thrombolysis for acute ST elevation (Q wave) myocardial infarction. UpToDate. 2006. Version 14.1.

  12. Verheugt FWA. Lyse now, stent later: the grace of GRACIA. Lancet 2004; 364: 1014-1015

  13. Fernandez-Aviles F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, Vazquez N, Blanco J, Alonso-Briales J, Lopez-Mesa J, Fernandez-Vazquez F, Calvo I, Martinez-Elbal L, San Roman JA, Ramos B; GRACIA (Grupo de Análisis de la Cardiopatía Isquémica Aguda) Group. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 1045-1053.

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  18. Gershlick AH, Syephens-Lloyd A, Hughes S, Abrams KR, Stevens SE, Uren NG, de Belder A, Davis J, Pitt M, Banning A, Baumbach A, Fai Shiu M, Schofield P, Dawkins KD, Henderson RA, Oldroyd KG, Wilcox R for the REACT Trial Investigators. Rescue angioplasty after failed thrombolitic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005; 353: 2758-2768.

  19. López Messa J, Domínguez Berrot A, Sanz Hernán JJ, Blanco Varela J, Fernández-Avilés F, e investigadores del grupo GRACIA.Intervención coronaria primaria frente a facilitada (Trombolisis con TNK-tPA seguida de ACTP Stent) en pacientes con IAM ST elevado. Estudio GRACIA-2. Medicina Intensiva 2005; 29 (Supl 1): 69.

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  22. Schömig A, Mehilli J, Antoniucci D, Ndrepepa G, Markwardt C, Di Pede F et al, for the BRAVE-2 Trial Investigators. Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset. A randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 2865-2872.

  23. Brosa M. La utilidad de la modelización clínico-económica en la investigación de resultados en salud. En: Badia X, ed. La investigación de resultados en salud. Barcelona: Edimac, 2000: 232-233.

  24. Gardner MJ. Orden y sorpresa. Madrid: Alianza, 1987: 22.

Juan B. López Messa
Hospital Río Carrión, Palencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2006.

Palabras clave: Infarto de miocardio con ST elevado, Angioplastia, Fibrinolisis, Tratamiento.

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