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La estrategia
de "pulmón abierto" reduce la mortalidad en el síndrome de distrés
respiratorio agudo
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Comentario: [Guillermo
Montalván González] Respuesta: [Vicent Modesto
i Alapont]
Artículo original: Villar
J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A, para la red ARIES. A high
positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy
improves outcome in persistent acute respiratory syndrome: A randomized,
controlled trial. Crit Care Med 2006; 34: 1311-1318. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La estrategia de “pulmón abierto” ha demostrado disminuir
la mortalidad
[1-3] en adultos con síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA). En este nuevo ensayo clínico, los investigadores españoles de la red
ARIES confirman los resultados, esta vez con ventilación mediante volumen
controlado/asistido (VC).
Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado en 103 adultos con
SDRA de más de 24 horas de evolución. 50 pacientes formaron el grupo control
y se ventilaron en VC con un volumen corriente de 9-11 ml/kg y una PEEP
≥
5 cm H2O. 53 pacientes formaron el grupo experimental: en VC, con volumen
corriente de 6-8 ml/kg y PEEP de 2 cm H2O por encima del punto inferior de
inflexión de la curva estática de P-V (PIflex) o, si éste no podía ser
determinado, con PEEP = 15 cm H2O. El objetivo de oxigenación fue pO2 =
70-100 mmHg y SaO2 > 90%, y el objetivo de ventilación fue pCO2 entre 35 y
50 mmHg. Ambos grupos resultaron comparables antes de aplicar la
intervención, y luego se intentó evitar la cointervención. 5/50 y 3/53
pacientes fueron retirados, respectivamente, de ambos grupos debido a que su
aleatorización no fue adecuadamente realizada, pero los resultados se pueden
analizar por intención de tratar. Tras el primer análisis intermedio, el
ensayo se interrumpió al encontrarse la superioridad del tratamiento
experimental. El grupo experimental se ventiló inicialmente con PEEP más
altas [día 1: control 9±2,7,
experimental 14±2,8;
p< 0,001] y, a partir del segundo día, consiguió una relación pO2/FiO2
significativamente mayor (día 3: control 134±57,
experimental 174±71;
p< 0,01). El grupo experimental tuvo una menor mortalidad en UCI (32% frente
a 52,3%; p= 0,04; NNT
5 [IC 95%:
3-19]),
menor mortalidad hospitalaria (34% frente a 55,5%, p= 0,041;
NNT 5 [IC 95%:
3-19])
y más días libres de la ventilación mecánica (6 frente a 10,9; p= 0,008). El
grupo control tuvo más fracaso multiorgánico; la frecuencia de barotrauma
fue igual en ambos grupos.
Comentario: El estudio sugiere que no sólo deben utilizarse volúmenes
corrientes pequeños
[4, 5], sino que la PEEP debe establecerse 2 cm H2O por
encima del “mal” llamado
[6, 7] punto inferior de inflexión de la curva estática de
compliancia, para intentar obtener relaciones PaO2/FiO2 superiores a 150 y
reducir así el shunt intrapulmonar y la lesión inducida por el respirador.
Valores mayores de PEEP que intenten obtener relaciones pO2/FiO2 cercanas a
200 no mejoran la mortalidad
[8], y pueden inducir mayor barotrauma [9].
Enlaces:
-
Amato MB, Barbas CS, Medeiros
DM, Schettino Gde P, Lorenzi Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Morais
C, Fernandes Ede O, Takagaki TY, et al.
Beneficial effects of the "open lung approach" with low distending
pressures in acute respiratory distress syndrome. A prospective randomized
study on mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:
1835-1846. [Resumen] [Artículos relacionados]
-
Amato MB, Barbas CS,
Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA,
Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR.
Effect of a protective-ventilation strategy on
mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;
338: 347-354. [Resumen] [Artículos relacionados]
-
Ranieri VM, Suter PM,
Tortorella C, De Tullio R, Dayer JM, Brienza A, Bruno F, Slutsky AS.
Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients
with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.
JAMA 1999; 282: 54-61. [Resumen] [Artículos relacionados]
-
The Acute Respiratory
Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as
compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the
acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308.
[Resumen] [Artículos relacionados]
-
Parsons PE, Eisner MD,
Thompson BT, Matthay MA, Ancukiewicz M, Bernard GR, Wheeler AP; NHLBI
Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Trials Network.
Lower tidal volume ventilation and plasma cytokine
markers of inflammation in patients with acute lung injury. Crit Care Med
2005; 33: 1-6. [Resumen] [Artículos relacionados]
-
Venegas JG, Harris RS,
Simon BA. A comprehensive equation for the pulmonary pressure-volume
curve. J Appl Physiol 1998; 84: 389-395. [Resumen] [Artículos relacionados]
[PDF 138
Kb]
-
Harris RS, Hess DR,
Venegas JG. An objective analysis of the pressure-volume curve in the
acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:
432-439. [Resumen] [Artículos relacionados]
[PDF
117 Kb]
-
Brower RG, Lanken PN,
MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson
BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials
Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients
with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004; 351:
327-336. [Resumen] [Artículos relacionados]
-
Eisner MD, Thompson BT,
Schoenfeld D, Anzueto A, Matthay MA; Acute Respiratory Distress Syndrome
Network. Airway pressures and early barotrauma
in patients with acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 978-982. [Resumen] [Artículos relacionados]
[PDF
60 Kb]
Vicent Modesto i Alapont
Hospital Infantil "La Fe", Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2006.
Comentario de Guillermo Montalván González
Colegas, me leí
con interés el comentario del Dr. Vicent Modesto i Alapont "La estrategia
de "pulmón abierto" reduce la mortalidad en el síndrome de distrés
respiratorio agudo". Pienso que el titular que lo encabeza es errado, para
nada el trabajo está relacionado con la estrategia "Open Lung", concepto que
para mi es sinónimo de reclutamiento. Quizá por referirse el trabajo a que
en el estudio se ventila al grupo experimental con bajos volúmenes tidales y
PEEP de 2 cmH2O por encima del punto de inflexión se piense que ésto es la
llamada estrategia de "pulmón abierto", cuando en realidad es ventilación
protectora. Cuando usamos el termino "pulmón abierto" nos estamos refiriendo
a reclutamiento pulmonar.
A la luz de los
conocimientos actuales se sabe o se cree saber que por las características
físicas del tejido pulmonar propias del SDRA el hecho de aumentar la PEEP
buscando irse por encima del punto de inflexión no basta, son necesarios
altos niveles de presión por poco tiempo, que sean capaces de reclutar estas
áreas colapsadas u ocupadas por líquido. Ya una vez abiertas entraría a
jugar su papel el mantenimiento de la PEEP por encima de este punto; es
decir la PEEP no recluta, solo mantiene el reclutamiento, lo que recluta son
las maniobras antes dichas, claro está que este concepto está muy ligado a
los términos: bajos volúmenes tidales, hipercapnia permisiva, ventilación en
prono, inversión de los tiempos, y ventilación por control de presión,
modalidad no utilizada en este trabajo y para muchos superior a la
controlada por volumen dada la posibilidad de emplear flujo desacelerado.
Mis saludos
Dr. Guillermo
Montalván González
UTI-P Hospital Eliseo (Noel) Camaaño. Matanzas, Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2006.
Respuesta de Vicent Modesto i Alapont
Agradezco sinceramente el
comentario del Dr. Eliseo Montalván sobre mi artículo [1]. Es posible que
sea mucho más correcto el nombre de estrategia de “protección pulmonar” que
el de “pulmón abierto”, pero en mi artículo he utilizado ambos como
sinónimos porque es así como aparecen en la literatura. El profesor Lachmann
acuñó el término en un famoso editorial [2], y lo ha usado para experimentar
con ella en el laboratorio [3]. Además el primer ensayo clínico en humanos
en que se probaba su eficacia la denominó “Open Lung Approach” [4],
aunque los datos finales -completando la muestra hasta encontrar mejor
mortalidad al mes- se publicaron en un artículo a parte bajo el título de
“Protective Ventilation” [5]. Usar el término “abrir el pulmón” para
denominar el reclutamiento alveolar es muy correcto y gráfico (todos lo
hacemos), pero tal vez sea un uso restrictivo que no hace honor a la
historia.
Permítaseme también
discrepar de mi colega cubano sobre el empleo de mainobras de reclutamiento
sobreañadidas al uso de altos niveles de PEEP. Su uso es conceptualmente
muy atractivo, pues parece coherente con el mecanismo fisiopatológico de
reclutamiento –que tan correctamente describe el Dr. Montalbán en su
comentario-, pero los datos de experimentos con modelos animales de SDRA
infeccioso [6, 7] y los ensayos clínicos en humanos [8,
9] hacen poco recomendable su utilización cuando ya se está
empleando la estrategia de “protección pulmonar” [10, 11].
Y por último quiero
añadir que la supuesta superioridad del modo presión-control (PC) frente al
modo volumen-control (VC) en la ventilación del SDRA, una creencia que el
Dr. Montalbán dice compartir con muchos colegas, no deja de ser eso: una
creencia. A pesar de que –lógicamente- con PC se alcanzan menores presiones
de pico [12], las presiones de meseta son muy similares [13], y los
investigadores españoles no pudieron descartar la hipótesis nula de
equivalencia de ambos modos [14] en un excelente ensayo clínico
multicéntrico en el que se medía mortalidad –el único por el momento.
Enlaces:
-
Modesto i
Alapont V. La estrategia de pulmón abierto reduce la mortalidad en el
síndrome de distrés respiratorio agudo. [REMI
2006; 6 (5): 992]
-
Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open.
Intensive Care Med 1992; 18: 319-321.
-
Vazquez de Anda GF, Hartog A, Verbrugge SJ, Gommers D,
Lachmann B. The open lung concept: pressure-controlled ventilation is as
effective as high-frequency oscillatory ventilation in improving gas
exchange and lung mechanics in surfactant-deficient animals. Intensive
Care Med 1999; 25: 990-996. [Resumen]
-
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Schettino Gde P,
Lorenzi Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Morais C, Fernandes Ede O,
Takagaki TY, et al. Beneficial effects of the
"open lung approach" with low distending pressures in acute respiratory
distress syndrome. A prospective randomized study on mechanical
ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1835-1846. [Resumen]
-
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino
GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R,
Takagaki TY, Carvalho CR. Effect of a
protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354. [Resumen]
-
Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF,
Hotchkiss JR, Marini JJ. Intercomparison
of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury.
Crit Care Med 2004; 32: 2371-2377. [Resumen]
-
Lim SC, Adams AB, Simonson DA, Dries DJ, Broccard AF,
Hotchkiss JR, Marini JJ. Transient hemodynamic
effects of recruitment maneuvers in three experimental models of acute
lung injury. Crit Care Med 2004; 32: 2378-2384. [Resumen]
-
Oczenski W, Hormann C, Keller C, Lorenzl N, Kepka A,
Schwarz S, Fitzgerald RD. Recruitment maneuvers after a positive
end-expiratory pressure trial do not induce sustained effects in early
adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004; 101: 620-625. [Resumen]
-
Brower RG, Morris A, MacIntyre N, Matthay MA, Hayden D,
Thompson T, Clemmer T, Lanken PN, Schoenfeld D; ARDS Clinical Trials
Network, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of
Health. Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung
injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high
positive end-expiratory pressure. Crit Care Med 2003; 31: 2592-2597. [Resumen]
-
Blanch L, Villagrá A. Recruitment maneuvers might not
always be appropriate in ARDS. Crit Care Med 2004; 32: 2540-2541.
-
Piacentini E, Villagra A, Lopez-Aguilar J, Blanch L.
Clinical review: the implications of experimental and clinical studies of
recruitment maneuvers in acute lung injury. Crit Care 2004; 8: 115-121. [Resumen]
-
Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G, Wright J, Chang
P, Abraham E. Randomized, prospective trial of
pressure-limited versus volume-controlled ventilation in severe
respiratory failure. Crit Care Med 1994; 22: 22-32. [Resumen]
-
Prella M, Feihl F, Domenighetti G.
Effects of short-term pressure-controlled ventilation
on gas exchange, airway pressures, and gas distribution in patients with
acute lung injury/ARDS: comparison with volume-controlled ventilation.
Chest 2002; 122: 1382-1388. [Resumen]
-
Esteban A, Alia I, Gordo F, de Pablo R, Suarez J,
Gonzalez G, Blanco J. Prospective randomized trial comparing
pressure-controlled ventilation and volume-controlled ventilation in ARDS.
For the Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 2000; 117:
1690-1696. [Resumen]
Vicent Modesto i Alapont
Hospital Infantil "La Fe", Valencia
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2006.
Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Tratamiento.
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