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Paciente de 66 años con dolor torácico y mareo
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[Antecedentes e Historia actual]
[Exploración y datos complementarios] [Preguntas]
Caso clínico:
ANTECEDENTES
PERSONALES: Paciente de 66 años,
sin
alergias conocidas. Hipertensión
arterial en
tratamiento con dos fármacos. Neoplasia mamaria izquierda tratada con
cirugía y radioterapia hace aproximadamente 7 años.
HISTORIA ACTUAL:
A finales de octubre se vacunó de la gripe y del
neumococo.
En los días posteriores, tuvo molestias tipo mialgias en
miembros inferiores,
malestar general y dolor torácico que describe como opresivo no
localizado, sin cortejo
vegetativo y
sin modificarse con el ejercicio o las posturas. El día 30 de octubre
acude a urgencias porque al incorporarse del sillón tuvo un mareo sin
sintomatología previa.
En Urgencias se
apreció en el
ECG ascenso de 1 mm del segmento
ST
en I y aVL, y descenso en cara inferior. Elevación enzimática de 2,5
ng/ml de troponina y 300 U/L
de CK, con CK-MB
no significativa. Radiografía
de tórax (fig.
1) sin
alteraciones. Se inició tratamiento en planta para
síndrome
coronario agudo.
Fig.1:
El día 31 de octubre
se realizó
coronariografía,
que muestra lesiones no significativas (descendente
anterior sin
lesiones, primera diagonal
35%, circunfleja
sin lesiones, coronaria
derecha 40% en
tercio medio); aquinesia de parte del segmento antero-lateral.
Ventrículo izquierdo
hipertrófico con fracción de
eyección 0,75.
Recibió
tratamiento habitual incluyendo betabloqueantes
y antagonistas del calcio
(nitroglicerina transdérmica
5 mg.,
amlodipino
10 mg. cada
24 horas,
atenolol
15 mg cada
12 horas).
El procedimiento transcurrió
sin complicaciones y el enfermo pasó
a planta.
El día 1 de noviembre
de madrugada el enfermo presentó
malestar general y tensión
arterial baja.
Se retiraron
los
fármacos hipotensores.
A pesar de ello el enfermo
mantuvo
hipotensión refractaria a volumen en las siguientes seis horas,
y se avisó a
Medicina Intensiva.
EXPLORACIÓN:
Los médicos de nuestra Unidad
encuentran
a un enfermo con tensión
arterial sistólica
75 mm
Hg tras
infundirse 2 litros
de cristaloides y coloides. El enfermo presenta mala perfusión, sudoración
profusa, pulsos débiles, sin asimetrías; es llamativa una cianosis de
cabeza y tronco. Auscultación
cardiaca
rítmica, tonos bajos. Auscultación
pulmonar:
murmullo vesicular conservado.
Abdomen blando y depresible, anodino. Somnolencia, sin focalidad
neurológica.
DATOS
COMPLEMENTARIOS: Analítica:
Hto 26,6%,
Hb
9,4
(previa 14,1
el día anterior),
leucocitos 7.800/mm3 (65% segmentados, 19,5%
linfocitos, 11,7%
monocitos, 0,5%
basófilos, 3% eosinófilos). Plaquetas 190.000/mm3.
Coagulación: actividad de
protrombina
57%, cefalina 26/30, fibrinógeno 636 mg/dl,
urea
80 mg/dl,
creatinina
2,7
mg/dl,
glucosa 309 mg/dl,
Na+
130 mEq/l, K+
4,5
mEq/l. CK 197 UI/L, MB
11 UI/L, troponina I 2,81
ng/ml. Gasometria con oxígeno
por mascarilla al
50%: pH 7,34;
pO2 76;
pCO2
27,4;
bicarbonato
14,9.
ECG: Ritmo sinusal a 60 lpm, ST elevado 1 mm en I, avL y ST
descendido en cara inferior, V3-V4 (igual a previos).
Se solicita
radiografía
de tórax (fig.
2).
Fig. 2:
Tras ver dicho
estudio se se solicita TAC torácico (fig.
3 y 4).
Fig. 3:
Fig. 4:
El enfermo presenta
en 2 horas taquipnea y marcada hipoxemia, precisando instauración de
ventilación mecánica no
invasiva en
modo BiPAP.
Se realiza una nueva
radiografía de
tórax (fig. 5). A
pesar de ello se mantiene con
hipotensión
e
hipoxemia.
Fig. 5:
Se inician
fármacos
vasoactivos
y se inserta catéter de Swan-Ganz,
que arroja los siguientes parámetros (con dopamina a 10 mcg/kg/min y dobutamina
a 10 mcg/kg/min): Tensión arterial: 104/64 mm Hg, frecuencia cardiaca 100
lpm, gasto cardiaco 3,5 lpm, PVC 17 mm Hg, PCP 23 mm Hg, PAPs/PAPd 43/23
mm Hg. SaO2 86% con CPAP 100%.
A pesar de
la corrección del
gasto cardiaco hasta
un índice de 2,4
l/min/m2, correción de la cifra de
Hb hasta 13 g/dl, normalización de PCP (16 mm
Hg), disminución de ácido láctico y de creatinina (2 mg/dl),
el enfermo precisa intubación.
La CK sube hasta 4.400, con MB no significativa, y la troponina
está en 6,25 ng/dl. La Hb se mantiene estable. Posteriormente se inicia soporte ventilatorio con los siguientes parámetros: modo PCV, PEEP 14, FiO2 1, I:E 50%.
Se solicita una prueba diagnóstica.
Preguntas:
-
¿Qué diagnóstico/s
establecerías de acuerdo a los datos de este caso?
-
¿Qué datos
significativos muestran las pruebas de imagen?
-
¿Cuál es la
etiología más probable de la insuficiencia respiratoria de este enfermo?
-
¿Qué prueba
diagnóstica realizarías a continuación?
-
¿Qué tratamiento
instaurarías?
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2006.
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