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Craniectomía descompresiva precoz en el infarto
masivo de la arteria cerebral media
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El análisis combinado de tres pequeños ensayos clínicos con asignación
aleatoria muestra que la hemicraniectomía realizada en las primeras 48 horas
de evolución aumenta la recuperación funcional y la supervivencia de los
pacientes de menos de 60 años con infarto de la arteria cerebral media y
efecto masa.
Artículo Original:
Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ,
Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W;
for the DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive
surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled
analysis of three randomised controlled trials.
Lancet Neurol 2007; 6: 215-222. [Resumen]
[Artículos
relacionados].
Introducción: La mortalidad de los pacientes con
ictus isquémico que requieren ventilación mecánica es del 80% [1], a pesar
del tratamiento médico y de soporte. Se han realizado estudios no
aleatorizados que han mostrado que la craniectomía precoz puede conseguir
supervivencias altas con déficits neurológicos aceptables en pacientes con
ictus de la cerebral media y efecto masa [2-3], pero no hay ensayos clínicos con
asignación aleatoria.
Resumen: Se han realizado tres ensayos
clínicos independientes en Europa sobre el efecto de la craniectomía
descompresiva precoz en el ictus maligno de la ACM, con diseños parecidos:
DECIMAL (Francia), DESTINY (Alemania) y HAMLET (Holanda). Los dos primeros
se interrumpieron prematuramente, mostrando un beneficio de la cirugía sobre
la mortalidad, mientras el tercero sigue en curso. En el presente estudio se
realiza un análisis combinado de los resultados de los tres ensayos
clínicos. Se incluyeron pacientes entre 18 y 60 años, con infarto de la ACM
ocupante de espacio, que recibieron aleatoriamente craniectomía o
tratamiento conservador en las primeras 48 horas de evolución. El desenlace
primario fue el estado funcional al año, dicotomizado a favorable (Rankin
0-4) o desfavorable (5 y 6 [muerte]) [4]. Se incluyeron 93 pacientes. Los que
recibieron craniectomía descompresiva tuvieron un mejor estado funcional al
año (Rankin favorable 74% frente a 24%; RRA 51%; IC 95% 34-69%), una mayor
supervivencia al año (78% frente a 29%; RRA 50%; IC 95% 33-67%), y una mayor
proporción de Rankin 1-3 (43% frente a 21%; RRA 23%; IC 95% 5-41%). No hubo
heterogeneidad entre los tres subgrupos analizados (edad inferior o superior
a 50 años; presencia o no de afasia; y aleatorización precoz (24 horas) o
tardía.
Comentario: Aunque el estudio es metodológicamente
poco correcto (los estudios individuales, cuyos criterios de inclusión
fueron distintos y cuyos detalles no se conocen bien, se interrumpieron para el análisis
conjunto, y se excluyeron muchos
de los pacientes del HAMLET, que permitía una aleatorización más tardía),
los resultados conjuntos de estos tres pequeños ensayos clínicos
independientes indican que la craniectomía no solo aumenta la supervivencia,
sino que ofrece una esperanza razonable de recuperación funcional en los
pacientes jóvenes con infarto de la arteria cerebral media y efecto masa.
Los resultados no son aplicables a los pacientes de más de 60 años, que no
fueron incluidos en el análisis y que presentan una esperanza muy baja de
recuperación [5-7]. La craniectomía descompresiva es una opción terapéutica
razonable a tener en cuenta de forma individualizada, que debe realizarse
precozmente para ser efectiva, en centros con experiencia y con una técnica
adecuada.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2007.
Enlaces:
-
Santoli F, De
Jonghe B, Hayon J, Tran B, Piperaud M, Merrer J, Outin H. Mechanical
ventilation in patients with acute ischemic stroke: survival and outcome at
one year. Intensive Care Med 2001; 27: 1141-1146. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
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[Texto completo en:
La
Cochrane Library plus en español]. Oxford: Update Software.
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Gupta R,
Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle
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Texto completo [HTML]
[PDF
44 Kb]
-
Escalas y
herramientas para la valoración del ictus. Internet Stroke Center [Enlace]
Escala de Rankin modificada [Enlace]
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Marqués Álvarez
L. Craniectomía descompresiva en el ictus iquémico. Factores pronósticos. [REMI
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Sethi MK, Ogilvy CS, Carter BS. Factors associated with
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Palabras clave:
Ictus
isquémico, Craniectomía descompresiva.
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