| Autores: Encarnación Molina Domínguez y
Julián Ortega Carnicer Las sociedades
envejecidas y los recursos sanitarios
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1.- Introducción
Han pasado casi 20 años desde que
Daniel Callahan analizara en su obra “Poner límites. Los fines de la
medicina en una sociedad que envejece” la problemática económica, ética y
sanitaria derivada del acelerado envejecimiento de la población de las
sociedades desarrolladas. Daniel Callahan, considerado como una de las
figuras de mayor prestigio de la bioética actual, concluía que la edad debe
de ser uno de los criterios que debe influir en la distribución de recursos
sanitarios, ya que no podríamos garantizar a los ancianos indefinidamente
los beneficios ilimitados del progreso médico a costa del gasto público. El
problema era ¿dónde y cómo podemos establecer unos límites razonables y
justos? ¿Cuáles son nuestras obligaciones con respecto a los ancianos?
¿Debemos darle todo el cuidado que precise, a cualquier edad y a cualquier
precio? ¿Le son debidas a una persona de 90 años exactamente los mismos
tipos de cuidados que a la población infantil? Callahan dio respuesta en su
obra a estas preguntas, sembrando gran polémica y duras críticas. Contestar
a estas cuestiones en la actualidad también motiva
importantes y controvertidas reflexiones éticas [1].
2.- Los cambios de las sociedades
desarrolladas
Hemos asistido en los últimos años a
un importante envejecimiento de la población en las sociedades
desarrolladas. El envejecimiento conlleva una mayor demanda de asistencia
sanitaria y por tanto del gasto público.
Los estudios económicos en la década
de los años 70 en EEUU predecían para finales del siglo XX la quiebra del
Medicare, sistema de aseguramiento que presta cobertura a la población
anciana. Otros países como Gran Bretaña, iniciaron
un periodo de racionalización de los procedimientos médicos relativos a la
alta tecnología, con el fin de disminuir el aumento del gasto sanitario que
se esperaba. Sin embargo, no se ha cumplido todo lo que se predijo. En los
últimos veinte años hemos asistido a un importante cambio tecnológico y
social que ha involucrado a la medicina y la economía. Han tenido lugar tres
acontecimientos muy importantes que nos han hecho comprender mejor el
envejecimiento: la crisis tan esperada que no se produjo, el mejor
conocimiento de la dinámica de las sociedades envejecidas y el cambio de
perspectiva que va desde el cuidado de las enfermedades agudas al cuidado a
largo plazo de las patologías crónicas [1].
Envejecimiento sin crisis económica
Los estudios económicos han
demostrado que los gastos sanitarios per capita para los individuos con 65
años o más en países desarrollados son entre 3 y 5 veces más
altos que entre los sujetos con menor edad. Es lógico pensar que si la
proporción de población envejecida aumenta con la relación al número de
jóvenes, el coste global de la sanidad debería aumentar. Sin embargo, en
1978 el economista de la salud canadiense Robert Evans [4]
demostró que la edad influye en una pequeña parte del coste y utilización
de los servicios sanitarios. A finales de la década de los 90 empiezan
a leerse con interés en Europa estudios que demuestran que la edad tiene un
limitado efecto sobre el crecimiento de los costes sanitarios. Estos
resultados explicarían por qué países como Japón y Alemania, con una
población mayor de 65 años, no padecen las consecuencias económicas de esta
situación.
La dinámica de las sociedades
envejecidas
Las personas viven unas vidas más
prolongadas a partir de los 65 años y debido a que viven más, su coste
sanitario disminuye según van cumpliendo más años. La longevidad en esta
población no afecta al gasto sanitario en su conjunto. La mayoría de los
estudios realizados analizan el factor edad, pero no la edad en combinación
con otros factores. Reinhardt dice que el desarrollo tecnológico y la
intensificación de importantes recursos sanitarios son los determinantes del
aumento del coste de la sanidad que damos a los mayores, más que la edad por
sí sola. Hay que tener muy claro que el problema no está solo en el
envejecimiento de las sociedades, sino en la intensidad y el tipo de sanidad
prevista para esta población.
Un cambio
hacía el cuidado de las patologías crónicas
Existe una disminución de las tasas
de discapacidad entre los ancianos, es decir, viven más y con mejor salud y
este hecho explicaría la disminución de los costes sanitarios a lo largo de
los años. El progreso sociosanitario ha hecho que precisen de menos
intervenciones agudas que las que necesitaban durante las décadas de 1960 y
1970. Sin embargo, existe un aumento de procedimientos médicos que va en
relación con la longevidad y que conlleva elevados costes, como la cirugía
traumatológica. El cambio más significativo de esta población es la
creciente necesidad de cuidados de enfermería a largo plazo. Aunque ha
disminuido la tasa de discapacidad, la edad (sobre todo a partir de los 80
años) lleva implícita la prevalencia de otras patologías como la demencia, osteoporosis,
incontinencia y fracturas, entre otros. Podemos pensar que la disminución de
la demanda de intervenciones agudas se acompaña de un aumento de las
necesidades de cuidados a largo plazo, y que la reducción de los costes
médicos ligados a la edad se ve sustituida por los gastos sociosanitarios.
3.-¿Qué le debemos a los ancianos?
Aunque hemos asistido a un cambio
social la cuestión acerca de la obligación moral de los jóvenes con los
ancianos sigue vigente. Durante siglos se ha asumido que lo mismo que los
padres están obligados a cuidar de sus hijos cuando son pequeños, también
estos están obligados a cuidar de sus progenitores cuando se hacen viejos.
La medicina moderna ha conseguido
que la población goce de una vida más larga incluso con enfermedades
crónicas a veces invalidantes. Además de forma creciente las familias son
pequeñas (España es un país con una tasa de natalidad muy baja) y por
tanto, cuidar personalmente a sus mayores o pagar a una institución para que
lo haga por ellos, supone en ocasiones una gran carga. Posiblemente el
esfuerzo para cuidar a los ancianos sea mayor que hace unas décadas, es el
precio que hay que pagar por el progreso conseguido.
4.- ¿Debemos poner límites a la
asistencia sanitaria del anciano?
Los ancianos no deben ser
discriminados para el acceso a una medicina cara. La sanidad pública debe
garantizar a los ancianos el acceso a la asistencia sanitaria universal,
como a cualquier otro grupo y lograr un mejor equilibrio entre el cuidado y
la curación.
Utilizar la edad como estándar para
limitar la asistencia sanitaria sería discriminatorio e injusto. La edad
como tal no debería tener ningún papel en la distribución de los recursos,
ya que no es un buen indicador de la salud mental o psíquica. Desde la
perspectiva política la edad sí es una variable relevante en los costes,
ya que los ancianos son más caros como grupo que las personas menos mayores.
La política pública ha de tener esto en cuenta para diseñar los programas de
asistencia sanitaria. Sin embargo, el envejecimiento y la muerte son
inevitables y no deben utilizarse recursos públicos ilimitados para
combatirlos. La primera tarea sanitaria de una sociedad es lograr que los
jóvenes tengan la posibilidad de llegar a viejos. Ello ha de tener siempre
prioridad sobre el hecho de ayudar con grandes costes a los que ya son
viejos para llegar a serlo aún más.
La experiencia de los países que han
reformado su sanidad, ha demostrado que la población envejecida puede
seguir presionando sobre los costes y las demandas aun en sistemas de salud
que sean eficientes, con buena relación coste-eficacia y que no estén
abiertos al mercado. Una propuesta para reducir costes asociados a la vejez
es promover las voluntades anticipadas que permitan a los ancianos renunciar
voluntariamente a una asistencia cara, inútil y no deseada al final de la vida
[3]. A este respecto
los estudios varían en los resultados. Probablemente se encuentren
diferencias económicas a largo plazo en las enfermedades terminales. Si
fuera necesario el racionamiento o la determinación de unos límites, el
ideal de casi todo el mundo seria un sistema individualizado, justo y
eficaz, todo a un tiempo [1].
5.-¿Tienen los ancianos derecho a
reivindicar una asistencia médica ilimitada con cargo a los recursos
públicos?
La respuesta es no. Tan solo tienen
derecho a plantear exigencias razonables y por tanto limitadas. ¿Qué es una
exigencia razonable? Se considera como tal pretender vivir una existencia
larga con la financiación pública aunque no indefinidamente prolongada ni al
precio de un posible daño para otras poblaciones que necesiten de cobertura
sanitaria [1].
6.- La población anciana en España
En España, al igual que en otros
países desarrollados, estamos asistiendo a un progresivo envejecimiento de
la población. La tasa de vejez es el 17,03%, con un índice de senectud del
11,99% (porcentaje de mayores de 85 años, respecto a los mayores de 65
años), siendo el grupo de mayores de 80 años el que se prevé tendrá un mayor
crecimiento en los próximos años [2].
Estos cambios tan importantes nos deben hacer repensar el puesto que ocupa
el envejecimiento en el ciclo biológico e implicarnos en el uso racional de
la medicina. Sabemos que ha aumentado la edad de los pacientes que reciben
tratamiento con tecnologías caras, como la cirugía cardiaca y la diálisis,
así como de otros procedimientos que consumen importantes recursos
sanitarios. Sin embargo, no es la edad el mayor determinante del incremento
de los costes, sino la edad y el desarrollo tecnológico.
Bibliografía:
-
Callahan D. Poner límites. Los fines de la
medicina en una sociedad que envejece. Triacastela. 2004.
-
López Messa JB. Envejecimiento y Medicina
Intensiva. Med Intensiva. 2005; 29: 469-474.
[Resumen]
[PDF
133 Kb]
-
Molina Domínguez E,
Ortega Carnicer J. Las
voluntades anticipadas y la gestión del proceso de morir. [REMI 2006;
6
(11): A59].
-
Evans R y col. “Apocalypse No”. JA Bouler y G.
Grenier, Health Expenditures in Canada and the Impact of Demographic
Changes on Future Government Health Insurance Programs, Discussion Paper
no.123 (Otawa: Economic Conuncil of Canada, 1978).
Encarnación Molina Domínguez y Julián Ortega Carnicer
Hospital General de Ciudad Real
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2007.
Palabras clave: Envejecimiento, Edad avanzada,
Costes sanitarios, Voluntades anticipadas.
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