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Ventilación protectora e hiperinsuflación
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Artículo original: Grasso S, Stripoli T, De Michele M, Bruno F, Moschetta M, Angelelli G, Munno I, Ruggiero V, Anaclerio R, Cafarelli A, Driessen B, Fiore T. ARDSnet Ventilatory Protocol and Alveolar Hyperinflation: Role of Positive End-Expiratory Pressure. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 761-767. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La ventilación mecánica (VM) puede exacerbar la respuesta inflamatoria en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) mediante la inducción de hiperinsuflación pulmonar. Algunas medidas que intentan disminuirla, como la disminución del volumen corriente (VC) han demostrado ser efectivas, reduciendo la morbimortalidad de este síndrome. El SDRA puede ser difuso, focal o parcheado, según las imágenes de consolidación que se observan en la TAC. Aunque la respuesta a la VM puede ser diferente en cada forma, en los ensayos clínicos hechos hasta ahora no se han estudiado por separado. El estudio de la ARDS Network, el más importante hasta la fecha, tampoco comparó el efecto de diversos niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP), aunque es razonable pensar que ésta afectará de forma diferente a las zonas aireadas, que pueden resultar hiperinsufladas, y a las colapsadas, las cuales pueden ser reclutadas, al menos parcialmente.
Resumen: Este estudio intenta probar la hipótesis de que el protocolo de la ARDSnet puede provocar hiperinsuflación en el SDRA de distribución focal. Se estudiaron 15 pacientes consecutivos con SDRA en fase precoz que demostraron mediante TAC tener una distribución focal. Se le aplicaron aleatoriamente dos estrategias ventilatorias consecutivas durante 12 horas cada una, el protocolo de la ARDSnet y el mismo protocolo pero ajustando la PEEP según el índice de estrés [*]. Se midieron la elastancia, las curvas de presión-volumen casi estáticas y el reclutamiento alveolar inducido por la PEEP, así como diversos marcadores inflamatorios como las interleukinas IL-6 e IL-8 y el TNF alfa, y parámetros hemodinámicos.
En los 15 pacientes, el índice de estrés demostró hiperinsuflación alveolar (SI > 1,1) durante el periodo de ventilación con el protocolo de la ARDSnet. Durante el periodo de ventilación según este índice, se redujo la PEEP para mantenerlo entre 0,9 y 1,1, consiguiéndose en todos los casos. Los niveles de IL-6, IL-8 y de receptor soluble de TNF-alfa, así como la elastancia pulmonar, fueron significativamente más bajos durante este periodo.
Comentario: Este estudio de pocos pacientes muestra que puede producirse hiperinsuflación ventilando con la estrategia protectora de la ARDSnet. Aunque se desconoce el impacto que esto puede tener sobre la morbimortalidad, es posible que la aplicación de un protocolo más individualizado, controlando la PEEP de una manera más fisiológica, pueda redundar en un mayor beneficio sobre la supervivencia que la conseguida en el estudio de la ARDSnet. En la práctica clínica, sin embargo, esto puede ser más complicado, ya que la medición del índice de estrés precisa de una equipación específica y obliga a aumentar la sedación para suprimir las respiraciones espontáneas varias veces al día.
[*] El índice de estrés se mide con volumen controlado y flujo constante, durante la fase estable del flujo, mediante la fórmula: Paw = a . Tib + c. Siendo a y c dos constantes y b el índice de estrés. Esto se corresponde gráficamente con una curva de presión cuya fase ascendente es recta (fig. 1):
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2007.
Enlaces:
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The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [ Resumen] [ Texto completo]
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Palencia E. Ventilación con volúmenes bajos en el SDRA: el estudio del ARDS Network. [ REMI 2001; 1 (12): L2]
Búsqueda en PubMed:
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Enunciado: Artículos gratuitos sobre ensayos clínicos de ventilación mecánica en el SDRA
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Sintaxis: "Positive-Pressure Respiration"[Mesh] AND "Respiratory Distress Syndrome, Adult/therapy"[Mesh] AND Clinical Trial[ptyp] AND loattrfree full text[sb]
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Búsqueda en REMI con Google:
- Enunciado: Artículos sobre ventilación mecánica y SDRA
- Sintaxis: (VM OR "ventilacion mecanica" OR PEEP) (SDRA OR distres) site:remi.uninet.edu
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Palabras clave:
Lesión pulmonar aguda, Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Ventilación mecánica, PEEP, Elastancia, Reclutamiento, Hiperinflación.
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