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Aspiración subglótica intermitente y neumonía adquirida en ventilación mecánica
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Artículo original:
Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated
pneumonia: a multicenter trial. Lacherade JC, De Jonghe B, Guezennec P,
Debbat K, Hayon J, Monsel A, Fangio P, Appere de Vecchi C, Ramaut C,
Outin H, Bastuji-Garin S. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182(7):
910-917. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Se
considera que la principal vía de entrada de las bacterias en el tracto
respiratorio inferior durante la ventilación mecánica (VM) es la aspiración de
secreciones nasofaríngeas alrededor del balón del tubo endotraqueal.
Por ello se han diseñado tubos endotraqueales con una luz dorsal
separada que se abre justo por encima del balón de neumotaponamiento y
que permite aspirar estas secreciones. En tres estudios previos, este
dispositivo ha demostrado disminuir la incidencia de neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV), mientras que
en otros dos el resultado fue negativo. Un metaanálisis de estos
estudios (cuatro ensayos clínicos de un solo centro y uno
observacional) concluye que la aspiración subglótica (ASG) es efectiva para disminuir la
frecuencia de las NAV precoces, pero no en tardías. Este nuevo
estudio se diseñó para valorar el impacto de la ASG en la incidencia de
NAV en una población no seleccionada de pacientes críticos en VM.
Resumen: Se trata
de un ensayo clínico aleatorizado y controlado que se realizó en cuatro
centros franceses. 333 pacientes intubados con el tubo con drenaje
subglótico y con una duración esperada de la VM > 48 horas fueron
asignados aleatoriamente a un grupo que fue tratado con aspiración
intermitente o a otro que no la recibió. El desenlace principal fue la
incidencia de NAV basada en cultivos de muestras de catéter telescopado
protegido o lavado broncoalveolar, realizadas tras cada episodio clínico sospechoso de
NAV. Otros desenlaces fueron la incidencia de NAV precoz y tardía, la
duración de la VM y la mortalidad hospitalaria. Se diagnosticó NAV en
el 14,8% de los pacientes del grupo tratado y en el 25,6% de los del
grupo control (P = 0,02; reducción del RR del 42,2%; IC 95%
10,4-63,1%). Usando el 5º día como umbral, el beneficio de la ASG se
observó tanto en las NAV precoces (1,2% contra 6,1%; P = 0,02) como en
las tardías (18,6% contra 33,0%; P = 0,01). Hubo sospecha clínica de
NAV al menos en una ocasión en el 30,2% de los pacientes tratados con
ASG y en el 36,6% de los del grupo control (P = 0,25). No hubo
diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la duración
de la VM o la mortalidad hospitalaria.
Comentario: Este
estudio tiene varias limitaciones. Una es la ausencia de
enmascaramiento. Además, no todas las UCI participantes usaban solo el
tubo con ASG, lo cual pudo sesgar la selección de pacientes, ya que los
ventilados con tubos normales no pudieron ser incluidos. Otra debilidad
es la falta de potencia estadística para detectar diferencias
significativas en desenlaces clínicos relevantes para el paciente, como
la duración de la VM y la mortalidad. Tampoco estudia el uso global de
antibióticos y su diferencia entre ambos grupos. Por todo ello, sigue
sin poder recomendarse el uso rutinario de estos tubos.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2010.
Enlaces:
- Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of
ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major
heart surgery. Bouza E, Pérez MJ, Muñoz P, Rincón C, Barrio JM, Hortal
J. Chest 2008; 134(5): 938-946. [PubMed] [REMI]
- Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and
subglottic secretion drainage on pneumonia. Lorente L, Lecuona M,
Jiménez A, Mora ML, Sierra A. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(11): 1079-1083. [PubMed]
- Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated
pneumonia: a meta-analysis. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim
HM, Matthay MA, Saint S. Am J Med 2005; 118(1): 11-18. [PubMed] [REMI]
- A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion
drainage in patients receiving mechanical ventilation. Smulders K, van
der Hoeven H, Weers-Pothoff I,Vandenbroucke-Grauls C. Chest 2002; 121(3): 858-862. [PubMed] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Aspiración de secreciones subglóticas, Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Profilaxis.
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