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Disección aórtica: tratamiento
Pregunta nº 3: ¿Cuál
es el tratamiento de elección en la disección aórtica (aguda o subaguda)
tipo B de Stanford / tipo III de DeBakey estable?
-
Tratamiento quirúrgico
-
Tratamiento protésico endovascular
-
Tratamiento médico con vasodilatadores directos
-
Tratamiento médico encaminado a reducir la
contractilidad cardiaca y la PAS.
Respuesta
nº 3. La respuesta correcta es (d): tratamiento médico encaminado a
reducir la contractilidad cardiaca y la PAS.
a)
En la disección aórtica tipo B de Stanford ó III de de Bakey, las
indicaciones de tratamiento quirúrgico son las siguientes:
-
Progresión, proximal o distal, de la disección,
por criterios clínicos o de imagen.
-
Compromiso de ramas aórticas principales,
afectación de órganos o extremidades.
-
Amenaza de rotura inminente (hematoma periaórtico,
hematoma mediastínico).
-
Persistencia o recurrencia del dolor.
-
Hipertensión arterial no controlable.
-
Extensión retrógrada con afectación de aorta
ascendente.
-
Formación de aneurisma verdadero o falso.
En los datos comunicados recientemente del registro
internacional IRAD, en el que hay participación española, los datos de
tratamiento y mortalidad hospitalaria son los siguientes:
-
Mortalidad global de la serie: 27,4% (35% en la
disección tipo A y 15% en la disección tipo B).
-
De los enfermos con disección tipo B, el 80%
recibieron tratamiento médico, con una mortalidad del 10,7%; el 20%
recibieron tratamiento quirúrgico, con una mortalidad del 31,4%.
La mayor mortalidad de los casos de disección tipo B
sometidos a cirugía, refleja que los casos intervenidos son los casos de
disección complicada.
b) El papel exacto de la colocación de prótesis
endovascular (stent) en el tratamiento de la disección aórtica tipo B
aún no está aclarado, pero es un tratamiento alternativo a la cirugía
cuando ésta se contempla, y no de los casos de disección estable. Lo
habitual es que los enfermos con disección aórtica tipo B presenten
edades avanzadas e importantes comorbilidades, lo que hace que el riesgo
quirúrgico sea elevado y el tratamiento endovascular resulte atractivo.
c) Los vasodilatadores directos, tales como el diazóxido, la
hidralacina o el nitroprusiato están contraindicados como fármacos únicos,
porque pueden incrementar el orificio de entrada y hacer progresar la disección.
d) Salvo que exista hipotensión, el objetivo terapéutico ha de ser la
reducción de la contractilidad cardiaca y la presión arterial sistólica.
En la disección aguda, se administran bloqueantes betaadrenérgicos
intravenosos, para lograr una frecuencia cardiaca de menos de 60 lpm,
asociándose infusión continua de nitroprusiato sódico si es necesario
para disminuir
la presión arterial sistólica a valores menores de 120 mmHg. Aunque la
evidencia es escasa, en caso de contraindicación de tratamiento
betabloqueante se recomienda el empleo de calcioantagonistas. Las
directrices de la Sociedad Europea de Cardiología esquematizan de esta
manera el manejo inicial de los pacientes con sospecha de disección
aórtica:
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Manejo inicial de los pacientes con sospecha de
disección aórtica
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| Recomendación |
Clase |
Nivel
de evidencia |
| 1.- Historia médica y exploración
física completas |
I |
C |
| 2.- Vía venosa,
analítica (incluyendo enzimas cardiacos) |
I |
C |
| 3.- ECG (signos de isquemia) |
I |
C |
| 4.- Monitorización
de constantes vitales |
I |
C |
| 5.- Analgesia (morfina) |
I |
C |
| 6.- Reducción de PA
sistólica con betabloqueantes |
I |
C |
| 7.- Traslado a UCI |
I |
C |
| 8.- En pacientes con
hipertensión arterial persistente, añadir nitroprusiato sódico
para reducir la tensión arterial sistólica a 100-120 mmHg |
I |
C |
| 9.- En pacientes con EPOC utilizar
calcioantagonistas en vez de betabloqueantes |
II |
C |
| 10.- Si ECG sugestivo
de isquemia y sospecha de disección, realizar pruebas de imagen
antes de la fibrinolisis |
II |
C |
| 11.- Radiografía de tórax |
III |
C |
| Clase I: evidencia o acuerdo de utilidad
o eficacia. Clase II: evidencia divergente o discordante de
utilidad o eficacia. Clase III: evidencia o acuerdo de no utilidad
o eficacia. C: la evidencia se basa en el consenso u opinión de
expertos, pero no en ensayos clínicos. |
Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2003.
Enlaces:
-
Task
Force of the European Society of Cardiology:
Diagnosis and management of aortic dissection
Eur Heart J 2001; 22:
1642-1681. [PDF
608K]
-
Hagan
P, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD).
JAMA 2000; 283: 897-203. [Medline]
-
Imágenes
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aórtica"
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