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Disección aórtica: tratamiento médico
Pregunta nº 4: ¿cuál sería, a tu juicio,
la secuencia más correcta de tratamiento inicial del paciente descrito en
su segundo ingreso, con dolor torácico y disección activa?
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Ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol,
morfina
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Morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico,
labetalol
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Morfina, labetalol, ingreso en UCI,
nitroprusiato sódico
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Labetalol, morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato
sódico
Respuesta
nº 4. La respuesta correcta es (c): Morfina, labetalol, ingreso en
UCI, nitroprusiato sódico.
En
todo paciente con dolor en que interesa reducir la presión arterial, la
primera medida terapéutica racional es la analgesia con opiáceos
intravenosos. En la disección aórtica aguda no tiene sentido el uso de
otra vía de administración que no sea la intravenosa. Habitualmente se
administra morfina en bolos de 2-3 mg cada 5-10 minutos hasta conseguirse la
analgesia, seguida de una perfusión de 1-2 mg/hora. Son efectos
secundarios de la morfina la aparición de náuseas y vómitos, hipotensión
y depresión respiratoria. La aparición de náuseas y vómitos en el
paciente con disección aórtica debe tratarse enérgicamente con antieméticos,
reduciendo la dosis de morfina o cambiando ésta por otro opiáceo o algún
analgésico no opiáceo, como proparacetamol o dipirona (metamizol). No se
recomiendan los fármacos que pueden alterar la función plaquetaria, como
la aspirina, el ketorolaco u otros antiinflamatorios no esteroideos. La
morfina reduce la respuesta simpática asociada al dolor y, más allá del
alivio sintomático, contribuye a reducir la presión arterial y la fuerza
de la contracción cardiaca. El labetalol es probablemente el agente
betaadrenérgico más utilizado en nuestro medio en la actualidad. Posee
efecto bloqueante adrenérgico mixto, alfa y beta. Se puede administrar en
bolo sin que sea imprescindible, aunque sí aconsejable, la monitorización
invasiva de la tensión arterial desde el inicio del tratamiento, por lo
que es un fármaco que se puede utilizar en los servicios de urgencias.
Nosotros administramos bolos iv de 20 mg cada 5-10 minutos hasta conseguir
el control de la frecuencia cardiaca (50-60 lpm) y la tensión arterial
(en general, tensión arterial sistólica menor de 120 mmHg), seguidos de
perfusión de 1-2 mg/kg/hora.
Otros
bloqueantes betaadrenérgicos que se pueden utilizar por vía intravenosa
son el propranolol, el atenolol, el metoprolol y el esmolol.
El
uso inicial de vasodilatadores como el nitroprusiato sódico está
contraindicado, por producir una reducción de la postcarga con el
consiguiente aumento de la contractilidad cardiaca (dP/dt) y de las
fuerzas de cizallamiento aórticas. El nitroprusiato sódico se reserva
por tanto como segundo fármaco, siempre asociado al tratamiento
betabloqueante, cuando con éste y una adecuada analgesia no se consigue
un control suficiente de la presión arterial. Habitualmente se inicia su
perfusión en la disección aórtica cuando se ha conseguido el control de
la frecuencia cardiaca (alrededor de 60 lpm), lo cual indica que ya hay un
grado adecuado de bloqueo beta-adrenérgico, pero la tensión arterial
sistólica sigue estando por encima de 120 mmHg. El
nitroprusiato sódico es un fármaco que se debe utilizar en una Unidad de
Cuidados Intensivos con monitorización invasiva de la presión arterial, con una
vigilancia estrecha de su relación dosis-efecto en cada paciente
concreto, para evitar caídas profundas de la tensión arterial. La duración
de la infusión debe ser lo más corta posible para evitar la toxicidad
por cianuro y tiocianato, que se produce cuando se utilizan dosis elevadas durante
periodos de tiempo prolongados, en especial en pacientes con insuficiencia
renal.
Aparte
de los fármacos mencionados, se pueden utilizar los calcioantagonistas (verapamil,
diltiazem), que también tienen un efecto inotropo negativo. Con mucha
menor experiencia en su uso, se reservan para los casos en que los
betabloqueantes están contraindicados (EPOC y asma).
Cuando
el enfermo se ha estabilizado, es necesario pasar a medicación oral,
manteniendo siempre el tratamiento betabloqueante y añadiendo, según el
caso, calcioantagonistas o inhibidores del enzima conversor de angiotensina.
Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2003.
Enlaces:
-
Task
Force of the European Society of Cardiology:
Diagnosis and management of aortic dissection
Eur Heart J 2001; 22:
1642-1681. [PDF
608K]
-
Guías
de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología:
Enfermedades de la aorta
Rev
Esp Cardiol 2000; 53: 531-541.
[HTML
/ PDF 70K]
-
Imágenes
en Google: "Aortic dissection" OR "disección aórtica"
[Búsqueda]
-
Aortic dissection en e-medicine [HTML]
-
Valverde Mariscal A, Martos López J. Disección aórtica. En
"Tratado de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos". [HTML].
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