ISSN: 1578-7710

  Caso 1: pregunta 4
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 1. Vol 3 nº 2, febrero 2003.
Isabel Cremades Navalón, Gloria Andrade Vivero, Eduardo Palencia Herrejón

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Disección aórtica: tratamiento médico

Pregunta nº 4: ¿cuál sería, a tu juicio, la secuencia más correcta de tratamiento inicial del paciente descrito en su segundo ingreso, con dolor torácico y disección activa?

  1. Ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol, morfina

  2. Morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol

  3. Morfina, labetalol, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico

  4. Labetalol, morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico

Respuesta nº 4. La respuesta correcta es (c): Morfina, labetalol, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico.

En todo paciente con dolor en que interesa reducir la presión arterial, la primera medida terapéutica racional es la analgesia con opiáceos intravenosos. En la disección aórtica aguda no tiene sentido el uso de otra vía de administración que no sea la intravenosa. Habitualmente se administra morfina en bolos de 2-3 mg cada 5-10 minutos hasta conseguirse la analgesia, seguida de una perfusión de 1-2 mg/hora. Son efectos secundarios de la morfina la aparición de náuseas y vómitos, hipotensión y depresión respiratoria. La aparición de náuseas y vómitos en el paciente con disección aórtica debe tratarse enérgicamente con antieméticos, reduciendo la dosis de morfina o cambiando ésta por otro opiáceo o algún analgésico no opiáceo, como proparacetamol o dipirona (metamizol). No se recomiendan los fármacos que pueden alterar la función plaquetaria, como la aspirina, el ketorolaco u otros antiinflamatorios no esteroideos. La morfina reduce la respuesta simpática asociada al dolor y, más allá del alivio sintomático, contribuye a reducir la presión arterial y la fuerza de la contracción cardiaca. El labetalol es probablemente el agente betaadrenérgico más utilizado en nuestro medio en la actualidad. Posee efecto bloqueante adrenérgico mixto, alfa y beta. Se puede administrar en bolo sin que sea imprescindible, aunque sí aconsejable, la monitorización invasiva de la tensión arterial desde el inicio del tratamiento, por lo que es un fármaco que se puede utilizar en los servicios de urgencias. Nosotros administramos bolos iv de 20 mg cada 5-10 minutos hasta conseguir el control de la frecuencia cardiaca (50-60 lpm) y la tensión arterial (en general, tensión arterial sistólica menor de 120 mmHg), seguidos de perfusión de 1-2 mg/kg/hora.

Otros bloqueantes betaadrenérgicos que se pueden utilizar por vía intravenosa son el propranolol, el atenolol, el metoprolol y el esmolol.

El uso inicial de vasodilatadores como el nitroprusiato sódico está contraindicado, por producir una reducción de la postcarga con el consiguiente aumento de la contractilidad cardiaca (dP/dt) y de las fuerzas de cizallamiento aórticas. El nitroprusiato sódico se reserva por tanto como segundo fármaco, siempre asociado al tratamiento betabloqueante, cuando con éste y una adecuada analgesia no se consigue un control suficiente de la presión arterial. Habitualmente se inicia su perfusión en la disección aórtica cuando se ha conseguido el control de la frecuencia cardiaca (alrededor de 60 lpm), lo cual indica que ya hay un grado adecuado de bloqueo beta-adrenérgico, pero la tensión arterial sistólica sigue estando por encima de 120 mmHg. El nitroprusiato sódico es un fármaco que se debe utilizar en una Unidad de Cuidados Intensivos con monitorización invasiva de la presión arterial, con una vigilancia estrecha de su relación dosis-efecto en cada paciente concreto, para evitar caídas profundas de la tensión arterial. La duración de la infusión debe ser lo más corta posible para evitar la toxicidad por cianuro y tiocianato, que se produce cuando se utilizan dosis elevadas durante periodos de tiempo prolongados, en especial en pacientes con insuficiencia renal.

Aparte de los fármacos mencionados, se pueden utilizar los calcioantagonistas (verapamil, diltiazem), que también tienen un efecto inotropo negativo. Con mucha menor experiencia en su uso, se reservan para los casos en que los betabloqueantes están contraindicados (EPOC y asma).

Cuando el enfermo se ha estabilizado, es necesario pasar a medicación oral, manteniendo siempre el tratamiento betabloqueante y añadiendo, según el caso, calcioantagonistas o inhibidores del enzima conversor de angiotensina.

Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2003.

 

Enlaces:

  1. Task Force of the European Society of Cardiology:
    Diagnosis and management of aortic dissection
    Eur Heart J 2001; 22: 1642-1681. [PDF 608K]

  2. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología:
    Enfermedades de la aorta
    Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531-541.
    [HTML / PDF 70K]

  3. Imágenes en Google: "Aortic dissection" OR "disección aórtica"
    [Búsqueda]

  4. Aortic dissection en e-medicine [HTML]

  5. Valverde Mariscal A, Martos López J. Disección aórtica. En "Tratado de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos". [HTML].

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última modificación: 01/07/2007