ISSN: 1578-7710

  Guías para la vía aérea difícil
 

 

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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Debate nº 6. Vol 2 nº 11, noviembre 2002.
Autor: Ramón Díaz Alersi

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Guías de actuación de la ASA para la vía aérea difícil


Las principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el daño cerebral o miocárdico y los traumatismos de las vías aéreas. La A.S.A. publicó en 1993 su guía clínica para el manejo de la vía aérea difícil con el objetivo de disminuir la frecuencia de esas complicaciones. En el momento de su publicación, el 28% de las muertes relacionadas con la anestesia estaban originadas por la imposibilidad de ventilar con mascarilla o de intubar. Esta guía clínica se escribió con los datos coleccionados para probar o refutar diez hipótesis que, en resumen, son las siguientes:

  • La evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y previene las complicaciones de la intubación.
  • La preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la vía aérea y previene las complicaciones.
  • El uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y previene las complicaciones.
  • El uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal facilita la intubación y previene las complicaciones.
  • El uso de un algoritmo o estrategia de extubación disminuye las complicaciones.
  • Los cuidados postextubación disminuyen las complicaciones.

Para probar estas hipótesis se revisaron un total de 273 artículos publicados entre 1972 y 1991, cada uno de los cuales fue clasificado según apoyara una hipótesis, la refutara o fuera neutral. Se encontraron los suficientes datos para calcular el nivel de significación estadística de tres hipótesis: que la evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil (p < 0,001), que el uso de un algoritmo facilita la intubación (p < 0,001) y previene las complicaciones (p < 0,01). Este metaanálisis consideró significativa una p < 0,01. El resto de las hipótesis fueron apoyadas por la opinión de los miembros de la "task force" y de cincuenta anestesiólogos consultantes con reconocido interés en el manejo de la vía aérea y en la elaboración de guías clínicas.

En Octubre de 2002 se ha publicado una actualización de la guía basada en una nueva revisión bibliográfica. Esta vez la búsqueda se realizó para probar o refutar un conjunto de 30 hipótesis, incluidas las primitivas, entre las que destacan, desde el punto de vista del paciente crítico, las relacionadas con la posible superioridad de la mascarilla laríngea sobre otros tipos de intubación. La revisión abarcó en esta ocasión 60 años (1943-2002) y encontró 569 artículos útiles. No obstante, no se encontraron suficientes datos estadísticos para diseñar un metaanálisis sobre la vía aérea difícil. Sí se encontraron artículos con información estadística suficiente sobre dos de las hipótesis: preoxigenación anestésica durante 3 minutos en vez de 4 respiraciones máximas, y administración de oxígeno tras la extubación.

La guía -en su última revisión- tras las generalidades, describe las pruebas relacionadas con las hipótesis elaboradas como probatorias (hay una relación estadísticamente significativa entre una intervención clínica y un resultado), sugestivas (relación apoyada por estudios de casos o descriptivos), equívocas (los estudios no muestran una dirección asociación clara entre una intervención y su resultado) o no concluyentes (hay datos publicados, pero no se puede establecer una relación clara entre la actuación y su consecuencia). A continuación describe los datos obtenidos sobre los siguientes puntos:

  • Historia de intubaciones previas
  • Examen físico
  • Preparación básica para una vía aérea difícil
  • Estrategias para la intubación de la vía aérea difícil
  • Estrategia para la extubación de la vía aérea difícil
  • Seguimiento postextubación

La revisión realizada no encuentra datos probatorios de ninguna maniobra relacionada con esos puntos, excepto los ya citados de la preoxigenación y la postoxigenación. Especialmente importante es la ausencia de evidencia suficiente para recomendar cualquier prueba diagnóstica, incluidas las conocidas pruebas predictoras de vía aérea difícil. Se recomienda examinar varias características de la vía aérea y valorarlas en conjunto (Tabla I)

Tabla I: Valoración recomendada por la A.S.A.
Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física
1

Incisivos superiores largos

2

Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria

3

El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula

4

Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm

5

Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (clase Mallampati superior a II)

6

Paladar muy arqueado o muy estrecho

7

Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico

8

Distancia tiromentoniana menor de tres dedos

9

Cuello corto

10

Cuello ancho

11

El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello

Hay datos en la literatura que sugieren (segundo nivel de evidencia) que el uso de estrategias específicas facilita la intubación de la vía aérea difícil, aunque el grado de beneficio no puede ser determinado. La ASA considera  técnica y fisiológicamente tan peligrosos los episodios clínicos relacionados con la vía aérea difícil como los acontecimientos cardíacos amenazantes para la vida. Por eso la guía contiene recomendaciones en forma de cuatro algoritmos que sintetizan las pautas para la intubación del paciente despierto o anestesiado y para las intubaciones reglada o de urgencia. Estos algoritmos han sido modificados para incluir el uso de la mascarilla laríngea.

Previamente a los algoritmos específicos, las guías de práctica clínica de la ASA se inician con unas recomendaciones generales.

a.- Intubación del paciente despierto (algoritmo 1):
En caso de fallo en la intubación de un paciente despierto, propone tres actuaciones: cancelar la intubación, considerar otras opciones (anestesia mediante mascarilla o bajo anestesia local o regional o intubación tras inducción anestésica) o practicar un acceso quirúrgico a la vía aérea.

b.- Intento de intubación tras la inducción de la anestesia (algoritmo 2):
Cuando falla la intubación las acciones propuestas son la vuelta a la ventilación espontánea, despertar al paciente y pedir ayuda. Se pasa a continuación a uno de los dos algoritmos siguientes.

c.- Vía aérea reglada (algoritmo 3):
Se aplica en el caso de  que se haya inducido la anestesia y no se pueda intubar al paciente pero se le pueda ventilar correctamente con mascarilla. La acción recomendada es seguir con los intentos de intubación mediante un método alternativo hasta conseguirlo o hasta que la ventilación mediante mascarilla llegue a ser inadecuada. Como métodos alternativos se consideran entre otros, el uso de otras palas de laringoscopio, la intubación con el paciente despierto, la intubación a ciegas oral o nasal, la intubación mediante fibrobroncoscopio, estilete, cambiador de tubo o varilla luminosa y la intubación retrógrada. En caso de fallo, las posibilidades son despertar al paciente, seguir la anestesia mediante mascarilla o establecer una vía aérea quirúrgica. Si la ventilación mediante mascarilla se vuelve inadecuada, se pasa al cuarto algoritmo.

d.- Vía aérea de emergencia (algoritmo 4):
Se aplica en aquellos pacientes anestesiados a los que no se ha conseguido intubar ni ventilar adecuadamente con mascarilla. Se recomienda considerar el uso de la mascarilla laríngea (nuevo). Si la ventilación con ella es adecuada, se pasa al algoritmo anterior. Si no es adecuada o no se consigue colocar la mascarilla laríngea, se pasa a la vía aérea de emergencia. Si ésta última falla, se pasa a la vía quirúrgica; si se consigue se pasa al primer algoritmo. Entre las opciones de vía aérea no quirúrgicas de emergencia se consideran la ventilación por jet transtraqueal o mediante broncoscopio rígido y el combitubo esófago-traqueal. Entre las quirúrgicas se consideran la traqueostomía quirúrgica o percutánea y la cricotiroidotomía.

Como consecuencia de estos algoritmos, resulta evidente la conveniencia de tener perfectamente preparado  y estandarizado el equipo necesario y de tener la capacitación y la práctica adecuadas para un método de intubación alternativo.

Estos algoritmos fueron diseñados específicamente para la intubación del paciente anestesiado o que va a ser anestesiado y sometido a una intervención quirúrgica y tiene algunas limitaciones evidentes para aplicarlos al paciente crítico. Estas limitaciones están derivadas de que el paciente crítico se encuentra frecuentemente en una situación que hace imposible volver atrás en el procedimiento iniciado, además de que probablemente va a necesitar una prótesis respiratoria durante un tiempo prolongado.

Predicción de vía aérea difícil:

1.- Clasificación de Mallampati [figura 1]
I Visualización del paladar blando, apertura de la faringe, úvula y pilares anterior y posterior
II Visualización del paladar blando, apertura de la faringe y úvula
III Visualización del paladar blando y la base de la úvula
IV El paladar blando no es totalmente visible

2.- Distancia tiro-mentoniana

Es la distancia entre la línea media del mentón, y la prominencia del cartílago tiroides con el cuello totalmente extendido. Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital. Si la distancia es corta (menos de tres dedos o 6 cm en el adulto) ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia.

3.- Extensión atlanto-occipital

Se mide con la cabeza erguida y dirigida hacia delante. Es equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida. El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede dificultar la posición de "olfateo" para la intubación y limitar la visión laringoscópica.

Bibliografía:

  • ASA 2002 Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. [PDF 22 pg, 292K]

  • Engel TP, Applegate RL, Chung DM, Sanchez A. Management of the difficult airway. Gasnet, 2001. [HTML]

Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu/. Noviembre 2002.

Palabras clave: Vía aérea difícil, Laringoscopia, Intubación traqueal.

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Sobre la clasificación de Mallampati

He leído con atención el artículo abajo citado:
Díaz Alersi, R. Guías de actuación de la ASA para la vía aérea difícil
.
REMI 2002; 2 (11): D6.

Me gustaría apuntar que la clasificación allí descrita para la predicción de la vía aérea difícil como clasificación de Mallampati, es de hecho una modificación de aquélla, incluida en 1987 por Samsoon y Young. La clasificación original publicada por Mallampati et al en 1985 (1), clasificaba la vía aérea de los pacientes estudiados en tres grupos (Mallampati 1, 2 y 3). Solo fue en 1987, cuando los autores arriba mencionados publicaron una nueva clasificación con la incorporación de un cuarto grupo (2).

Con esta clarificación solo pretendo aclarar un punto que puede ser de interés, sobre todo para aquéllos residentes de la especialidad que se sometan a revisiones o exámenes teóricos periódicos.

Un saludo

Dr. Jon Echebarria
Consultant Cardiothoracic Anaesthesist
UHC&W
Coventry CV2 2DX
UK
 ©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2003.

Enlaces:

  1. Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D., Desai, S.P., Waraksa, B., Freiberger, D., Liu, P.L. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429-434. [Resumen Medline]
  2. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42: 487-490.  [Resumen Medline]
   

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