|
Las
principales complicaciones de la intubación difícil son la muerte, el
daño cerebral o miocárdico y los traumatismos de las vías aéreas. La
A.S.A. publicó en 1993 su guía clínica para el manejo de la vía aérea
difícil con el objetivo de disminuir la frecuencia de esas
complicaciones. En el momento de su publicación, el 28% de las muertes
relacionadas con la anestesia estaban originadas por la imposibilidad de
ventilar con mascarilla o de intubar. Esta guía clínica se escribió
con los datos coleccionados para probar o refutar diez hipótesis que,
en resumen, son las siguientes:
- La
evaluación preanestésica predice la vía aérea difícil y
previene las complicaciones de la intubación.
- La
preparación del paciente y del equipo necesario facilita el manejo
de la vía aérea y previene las complicaciones.
- El
uso de un algoritmo o estrategia facilita la intubación y previene
las complicaciones.
- El
uso de pruebas confirmatorias de la intubación endotraqueal
facilita la intubación y previene las complicaciones.
- El
uso de un algoritmo o estrategia de extubación disminuye las
complicaciones.
- Los
cuidados postextubación disminuyen las complicaciones.
Para
probar estas hipótesis se revisaron un total de 273 artículos
publicados entre 1972 y 1991, cada uno de los cuales fue clasificado según
apoyara una hipótesis, la refutara o fuera neutral. Se encontraron los
suficientes datos para calcular el nivel de significación estadística
de tres hipótesis: que la evaluación preanestésica predice la vía aérea
difícil (p < 0,001), que el uso de un algoritmo facilita la intubación
(p < 0,001) y previene las complicaciones (p < 0,01). Este metaanálisis
consideró significativa una p < 0,01. El resto de las hipótesis
fueron apoyadas por la opinión de los miembros de la "task force"
y de cincuenta anestesiólogos consultantes con reconocido interés en
el manejo de la vía aérea y en la elaboración de guías clínicas.
En
Octubre de 2002 se ha publicado una actualización de la guía basada en
una nueva revisión bibliográfica. Esta vez la búsqueda se realizó
para probar o refutar un conjunto de 30 hipótesis, incluidas las
primitivas, entre las que destacan, desde el punto de vista del paciente
crítico, las relacionadas con la posible superioridad de la mascarilla
laríngea sobre otros tipos de intubación. La revisión abarcó en esta
ocasión 60 años (1943-2002) y encontró 569 artículos útiles. No
obstante, no se encontraron suficientes datos estadísticos para diseñar
un metaanálisis sobre la vía aérea difícil. Sí se encontraron artículos
con información estadística suficiente sobre dos de las hipótesis:
preoxigenación anestésica durante 3 minutos en vez de 4 respiraciones
máximas, y administración de oxígeno tras la extubación.
La guía
-en su última revisión- tras las generalidades, describe las pruebas
relacionadas con las hipótesis elaboradas como probatorias (hay una
relación estadísticamente significativa entre una intervención clínica
y un resultado), sugestivas (relación apoyada por estudios de casos o
descriptivos), equívocas (los estudios no muestran una dirección
asociación clara entre una intervención y su resultado) o no
concluyentes (hay datos publicados, pero no se puede establecer una
relación clara entre la actuación y su consecuencia). A continuación
describe los datos obtenidos sobre los siguientes puntos:
- Historia
de intubaciones previas
- Examen
físico
- Preparación
básica para una vía aérea difícil
- Estrategias
para la intubación de la vía aérea difícil
- Estrategia
para la extubación de la vía aérea difícil
- Seguimiento
postextubación
La
revisión realizada no encuentra datos probatorios de ninguna maniobra
relacionada con esos puntos, excepto los ya citados de la preoxigenación
y la postoxigenación. Especialmente importante es la ausencia de
evidencia suficiente para recomendar cualquier prueba diagnóstica,
incluidas las conocidas pruebas predictoras de vía aérea difícil. Se
recomienda examinar varias características de la vía aérea y
valorarlas en conjunto (Tabla I)
Tabla I:
Valoración recomendada por la A.S.A.
Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración
física |
| 1 |
Incisivos superiores largos
|
| 2 |
Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusión dentaria
|
| 3 |
El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por
delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de
la mandíbula
|
| 4 |
Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor
de 3 cm
|
| 5 |
Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición
sentada (clase Mallampati superior a II)
|
| 6 |
Paladar muy arqueado o muy estrecho
|
| 7 |
Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no
elástico
|
| 8 |
Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
|
| 9 |
Cuello corto
|
| 10 |
Cuello ancho
|
| 11 |
El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no
puede extender el cuello
|
Hay
datos en la literatura que sugieren (segundo nivel de evidencia) que el
uso de estrategias específicas facilita la intubación de la vía aérea
difícil, aunque el grado de beneficio no puede ser determinado. La ASA
considera técnica y fisiológicamente tan peligrosos los
episodios clínicos relacionados con la vía aérea difícil como los
acontecimientos cardíacos amenazantes para la vida. Por eso la guía
contiene recomendaciones en forma de cuatro algoritmos que sintetizan
las pautas para la intubación del paciente despierto o anestesiado y
para las intubaciones reglada o de urgencia. Estos algoritmos han sido
modificados para incluir el uso de la mascarilla laríngea.
Previamente
a los algoritmos específicos, las guías de práctica clínica de la
ASA se inician con unas recomendaciones
generales.
a.-
Intubación
del paciente despierto (algoritmo
1):
En caso de fallo en la intubación de un paciente despierto, propone
tres actuaciones: cancelar la intubación, considerar otras opciones
(anestesia mediante mascarilla o bajo anestesia local o regional o
intubación tras inducción anestésica) o practicar un acceso quirúrgico
a la vía aérea.
b.-
Intento
de intubación tras la inducción de la anestesia (algoritmo
2):
Cuando falla la intubación las acciones propuestas son la vuelta a
la ventilación espontánea, despertar al paciente y pedir ayuda. Se
pasa a continuación a uno de los dos algoritmos siguientes.
c.-
Vía
aérea reglada (algoritmo
3):
Se aplica en el caso de que se haya inducido la anestesia y no
se pueda intubar al paciente pero se le pueda ventilar correctamente
con mascarilla. La acción recomendada es seguir con los intentos de
intubación mediante un método alternativo hasta conseguirlo o
hasta que la ventilación mediante mascarilla llegue a ser
inadecuada. Como métodos alternativos se consideran entre otros, el
uso de otras palas de laringoscopio, la intubación con el paciente
despierto, la intubación a ciegas oral o nasal, la intubación
mediante fibrobroncoscopio, estilete, cambiador de tubo o varilla
luminosa y la intubación retrógrada. En caso de fallo, las
posibilidades son despertar al paciente, seguir la anestesia
mediante mascarilla o establecer una vía aérea quirúrgica. Si la
ventilación mediante mascarilla se vuelve inadecuada, se pasa al
cuarto algoritmo.
d.-
Vía
aérea de emergencia (algoritmo
4):
Se aplica en aquellos pacientes anestesiados a los que no se ha
conseguido intubar ni ventilar adecuadamente con mascarilla. Se
recomienda considerar el uso de la mascarilla laríngea (nuevo). Si
la ventilación con ella es adecuada, se pasa al algoritmo anterior.
Si no es adecuada o no se consigue colocar la mascarilla laríngea,
se pasa a la vía aérea de emergencia. Si ésta última falla, se
pasa a la vía quirúrgica; si se consigue se pasa al primer
algoritmo. Entre las opciones de vía aérea no quirúrgicas de
emergencia se consideran la ventilación por jet transtraqueal o
mediante broncoscopio rígido y el combitubo esófago-traqueal.
Entre las quirúrgicas se consideran la traqueostomía quirúrgica o
percutánea y la cricotiroidotomía.
Como
consecuencia de estos algoritmos, resulta evidente la conveniencia de
tener perfectamente preparado y estandarizado el equipo necesario
y de tener la capacitación y la práctica adecuadas para un método de
intubación alternativo.
Estos
algoritmos fueron diseñados específicamente para la intubación del
paciente anestesiado o que va a ser anestesiado y sometido a una
intervención quirúrgica y tiene algunas limitaciones evidentes para
aplicarlos al paciente crítico. Estas limitaciones están derivadas de
que el paciente crítico se encuentra frecuentemente en una situación
que hace imposible volver atrás en el procedimiento iniciado, además
de que probablemente va a necesitar una prótesis respiratoria durante
un tiempo prolongado.
Predicción de vía aérea difícil:
| 1.-
Clasificación de Mallampati [figura
1] |
| I |
Visualización del paladar blando, apertura
de la faringe, úvula y pilares anterior y posterior
|
| II |
Visualización del paladar blando, apertura de la faringe y úvula
|
| III |
Visualización del paladar blando y la base de la úvula
|
| IV |
El paladar blando no es totalmente visible
|
2.-
Distancia tiro-mentoniana
 |
Es la distancia entre la línea
media del mentón, y la prominencia del cartílago tiroides con el
cuello totalmente extendido. Determina la facilidad de alinear los ejes
laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación
atlantooccipital. Si la distancia es corta (menos de tres dedos o 6 cm
en el adulto) ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más
dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua
durante la laringoscopia.
|
3.- Extensión
atlanto-occipital
 |
Se mide con la cabeza erguida y dirigida hacia
delante. Es equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie
de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia
delante) y extendida. El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor
de 30º puede dificultar la posición de "olfateo" para la
intubación y limitar la visión laringoscópica.
|
Bibliografía:
-
ASA 2002 Practice Guidelines for
Management of the Difficult Airway. [PDF
22 pg, 292K]
-
Engel TP, Applegate RL, Chung DM, Sanchez A. Management of
the difficult airway. Gasnet, 2001. [HTML]
Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu/.
Noviembre 2002.
Palabras
clave: Vía aérea difícil, Laringoscopia, Intubación traqueal.
Envía
tu comentario para su publicación
Sobre la clasificación de Mallampati
He leído con atención el artículo
abajo citado:
Díaz Alersi, R. Guías de actuación de la ASA para la vía aérea difícil.
REMI 2002; 2 (11): D6.
Me gustaría apuntar
que la clasificación allí descrita para la predicción de la vía aérea
difícil como clasificación de Mallampati, es de hecho una modificación
de aquélla, incluida en 1987 por Samsoon y Young. La clasificación
original publicada por Mallampati et al en 1985 (1), clasificaba la vía
aérea de los pacientes estudiados en tres grupos (Mallampati 1, 2 y 3).
Solo fue en 1987, cuando los autores arriba mencionados publicaron una
nueva clasificación con la incorporación de un cuarto grupo (2).
Con esta
clarificación solo pretendo aclarar un punto que puede ser de interés,
sobre todo para aquéllos residentes de la especialidad que se sometan a
revisiones o exámenes teóricos periódicos.
Un saludo
Dr. Jon Echebarria
Consultant Cardiothoracic Anaesthesist
UHC&W
Coventry CV2 2DX
UK
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2003.
Enlaces:
- Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D., Desai, S.P., Waraksa,
B., Freiberger, D., Liu, P.L. A clinical sign to predict difficult
tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32:
429-434. [Resumen
Medline]
- Samsoon GL, Young JR. Difficult
tracheal intubation: a retrospective study.
Anaesthesia 1987; 42: 487-490. [Resumen
Medline]
|
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}
){kind=link}