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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 6. Vol 1 nº 7, julio 2001.
Autores: Nieves de Lucas García
y Francisco Javier Acebedo Esteban

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Desfibrilación externa automática (2ª parte): los planes en marcha

Contribución a la supervivencia de la DEA

Experiencia prehospitalaria.Varios estudios demuestran la utilidad de la desfibrilación externa automática (DEA), principalmente entre personal clasificado como primer respondiente de nivel 1 y cuando no existen fallos en el resto de los eslabones de la cadena de supervivencia (1-8). Smith et al realizaron un meta-análisis en el que la disposición de DEA por parte de los equipos de primeros respondientes aumentó la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria (OR 1,74; IC 95%: 1,27-2,38; p<0,001) (9).

La contribución positiva de la DEA a la supervivencia se ha comprobado también en nuestro país. SAMUR-Protección Civil de Madrid ofrece respuesta sanitaria según un sistema de doble escalón con ambulancias de soporte vital básico (SVB) y avanzado (SVA). Las unidades de SVB (con personal técnico exclusivamente) son activadas en caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) siguiendo criterios de proximidad (al tiempo que se activa al SVA) y disponibilidad (cuando el SVB está disponible, se considera fundamental su apoyo a SVB durante la reanimación cardiopulmonar –RCP-). Los desfibriladores automáticos se han incorporado a este tipo de unidades progresivamente, en la actualidad se dispone de 8 desfibriladores automáticos: 4 de onda monofásica y 4 de onda bifásica. Durante los años 1997 a 1999 el número de admitidos vivos en el hospital tras haber sufrido una PCR fue de 273 pacientes, de los que a) el 4,4% fueron atendidos por SVB con DEA y SVA posterior, b) el 25,6% por SVB sin DEA y SVA posterior y c) el 70% por SVA exclusivamente. El mayor porcentaje de supervivencia en las PCR fue del 75% a 6 y 24 horas para las atendidas por el conjunto “SVB con DEA inicial y SVA posterior”, frente al resto de las PCR. La diferencia entre la mejor opción y el resto no fue significativa a 6 horas y casi significativa (p=0,056) a 24 horas.

Experiencia intrahospitalaria. Dado el retraso en la desfibrilación que suele ocurrir en las PCR fuera de las unidades de cuidados intensivos, diversos estudios consideran que la DEA es segura y eficaz acortando el intervalo PCR-desfibrilación (10, 11).

Experiencia en domicilios. La utilidad en pacientes supervivientes de fibrilación ventricular se ha visto limitada principalmente por fallos en el resto de la cadena de supervivencia (alerta tardía, falta de disponibilidad de DEA en el momento de la arritmia, retraso en el soporte vital avanzado) (12).

Problemas para la difusión de la DEA

A. Integración en una cadena de supervivencia. La utilidad de la DEA depende de que se incluya en una cadena de supervivencia con eficacia del resto de los eslabones: alertante, soporte vital, desfibrilación y SVA, por lo que precisa de un sistema sanitario con enfoque integral.

B. Formación mínima de los usuarios. El objetivo de difusión de la DEA es secuencialmente ambicioso. Se pretende difundirlo a personal sanitario, primeros respondientes y finalmente población en general, lo que plantea un serio problema de planificación y un esfuerzo formativo. Centrándonos en el personal técnico responsable del SVB, que lógicamente será el principal sujeto al que inicialmente debería garantizársele una formación suficiente, nos encontramos con la falta de respaldo curricular. En el momento actual el origen de este personal es heterogéneo y su formación es asumida en mayor o menor medida por sus centros de trabajo. En estas circunstancias deben tomar la iniciativa las sociedades científicas que contemplan la RCP como una prioridad entre sus planes de formación. Hasta la fecha los esfuerzos realizados en este sentido han resultado poco coordinados y aun con escasos resultados.

Plan de formación de SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias)

  • SEMES Nacional. Dispone de un plan de formación en DEA que tiene como objetivo dar a conocer e implantar en nuestro país la DEA, tanto entre el personal sanitario como no sanitario. Los alumnos de los cursos no deben cumplir ningún requisito previo, aunque se dirigen inicialmente a sanitarios y primeros intervinientes no sanitarios, incluyendo a familiares de personas de riesgo. Se contemplan cursos de refresco, así como cursos de instructores que deben haber superado previamente un curso de DEA reconocido por SEMES Nacional, debiendo demostrar capacidad para manejar 8 casos prácticos, habilidades docentes y de organización. Aunque diversas sociedades autonómicas han realizado cursos de formación en DEA, ninguno se ha integrado o ha partido aún del Plan Nacional de SEMES.

  • SEMES Madrid. Ha programado y publicitado un curso de formación de monitores e instructores en DEA en el ámbito de su próximo congreso autonómico, con docentes instructores en RCP Avanzada. Se plantea como objetivo para los futuros instructores capacitarles en la organización de cursos de DEA, y para los futuros monitores, capacitarles en la docencia. Los alumnos de este tipo de cursos deben disponer de conocimientos sólidos en DEA, amplia experiencia en la atención sanitaria de urgencias, así como de experiencia docente.

C. Control de calidad. La calidad en la desfibrilación externa automática debe asegurarse, además de por los dos puntos anteriores, por un control de calidad que asegure la supervisión médica y la creación de una base de datos. Los desfibriladores automáticos disponen de un sistema que permite el registro electrocardiográfico y de las descargas de energía y, con frecuencia, la grabación del sonido ambiente. El análisis médico y el archivo de dicha información ligada a la del resto de la reanimación y, cuando sea posible, el seguimiento del paciente, establece las condiciones para que la DEA sea un auténtico beneficio para el paciente.

D. Legislación. Galicia es la única autonomía que en nuestro país ha legislado el uso de DEA en ambulancias con el decreto 251/2000, de 5 de octubre, por el que se regula la formación inicial y continuada del personal no médico que lo capacite para el uso de la DEA. Este decreto, sin embargo, no hace referencia a primeros respondientes ni a población general. Andalucía tiene en marcha un decreto que regulará el uso de DEA, y que se espera que entre en vigor próximamente. Fuera de España encontramos legislación que restringe el uso de la DEA a personal médico o personal sanitario con formación reglada, de forma que quedan excluidos la mayoría de los primeros intervinientes (Real decreto francés  98-239 del 27 de marzo de 1998).

La desfibrilación externa automática es en la actualidad un eslabón fundamental en la cadena de supervivencia, habiendo sido demostrada su repercusión en el aumento de supervivencia de la parada cardiorrespiratoria. La difusión de su uso está cada vez menos limitada por el coste, la sencillez de uso y la eficacia de los desfibriladores. Quedan sin embargo dos asignaturas pendientes: el establecimiento de un marco legislativo que regule su uso, y el establecimiento de un plan de formación coordinado por parte de las sociedades científicas con especial relevancia en la formación en reanimación cardiopulmonar.

Bibliografía

  1. Auble TE, Menegazzi JJ, Paris PM. Effect of out-of-hospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a metaanalysis. Ann Emerg Med. 1995; 25: 642-648.

  2. Lui JC. Evaluation of the use of automatic external defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest in Hong Kong. Resuscitation. 1999; 41: 113-119.
  3. Calle PA, Verbeke A, Vanhaute O, Van Acker P, Martens P, Buylaert W. The effect of semi-automatic external defibrillation by emergency medical technicians on survival after out-of-hospital cardiac arrest: an observational study in urban and rural areas in Belgium. Acta Clin Belg.1997; 52: 72-83.
  4.  Sedgwick ML, Watson J, Dalziel K, Carrington DJ, Cobbe SM. Efficacy of out of hospital defibrillation by ambulance technicians using automated external defibrillators. The Heartstart Scotland Project. Resuscitation 1992; 24: 73-87.
  5. Acevedo Esteban FJ, Fernandez Gonzales MT, Suarez Bustamente RM, Rey Paterna P, Florez IC, Gilarranz Vaquero JL. Automated defibrillation performed by emergency medical technicians: the Madrid experience. Resuscitation 2000; 43: 155-157.
  6. Mols P, Beaucarne E, Bruyninx J, Labruyere JP, De Myttenaere L, Naeije N, Watteeuw G, Verset D, Flamand JP. Early defibrillation by EMTs: the Brussels experience. Resuscitation. 1994; 27: 129-136.
  7. White RD, Asplin BR, Bugliosi TF, Hankins DG. High discharge survival rate after out-of-hospital ventricular fibrillation with rapid defibrillation by police and paramedics. Ann Emerg Med 1996; 28: 480-485.
  8. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med 1994; 23: 1009-1013.
  9. Smith KL, Cameron PA, Peeters A, Meyer AD, McNeil JJ. Automatic external defibrillators: changing the way we manage ventricular fibrillation. Med J Aust 2000; 172: 384-388.
  10. Destro A, Marzaloni M, Sermasi S, Rossi F. Automatic external defibrillators in the hospital as well? Resuscitation 1996; 31: 39-43; discussion 43-44.
  11. Mattioni TA, Nademanee K, Brodsky M, Fisher J, Riggio D, Allen B, Welch S, Ybarra RA, Lin D, Dean E. Initial clinical experience with a fully automatic in-hospital external cardioverter defibrillator. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 1648-1655.
  12. Eisenberg MS, Moore J, Cummins RO, Andresen E, Litwin PE, Hallstrom AP, Hearne T. Use of the automatic external defibrillator in homes of survivors of out-of-hospital ventricular fibrillation. Am J Cardiol 1989; 63: 443-446.

Nieves de Lucas García
Area de Calidad e Investigación
Sección de Dirección y Coordinación
Samur-Protección Civil, Madrid

Francisco Javier Acebedo Esteban
DUE Samur-Protección Civil, Madrid

©REMI, http://remi.uninet.edu . Julio 2001.

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Palabras clave: Paro cardiaco, Fibrilación ventricular, Taquicardia ventricular, Desfibrilación, Desfibrilación externa automática, Resucitación cardiopulmonar.

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última modificación: 01/07/2007