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Un equipo de cuidados intensivos extra-UCI
reduce la mortalidad hospitalaria
[Versión para
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Artículo
original: Bellomo
R, Goldsmith D, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, Silvester W,
Doolan L, Gutteridge G. A prospective before-and-after trial of a medical
emergency team. Med J Aust 2003; 179: 283-287. [Texto
completo] [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline].
Introducción: La mortalidad del paro
cardiaco ocurrido en el hospital es elevada, y se sabe que en muchos casos
viene precedida por deterioro clínico en las horas previas, lo que supone
una oportunidad para instaurar medidas terapéuticas antes de que se
produzca el desenlace. La creación de un equipo asistencial que atendiese
a determinados signos de alerta podría ser un método eficaz para prevenir
muertes evitables, aunque la evidencia existente en este sentido es
escasa.
Resumen: En un hospital australiano
se creó un equipo de emergencia constituido por médico intensivista y
enfermera de UCI, que recibía aviso cuando algún paciente presentaba
determinados signos de alerta preestablecidos (tabla I).
Se realizó un estudio prospectivo de intervención "antes y después" de la
introducción de dicho equipo, midiéndose como desenlace principal el
número de paros cardiacos ocurridos en cada periodo de tiempo, y como
desenlaces secundarios: número de fallecimientos por paro cardiaco,
estancias en UCI tras paro cardiaco, estancias hospitalarias tras paro
cardiaco, y número de muertes en el hospital. Todos estos índices
disminuyeron tras la puesta en marcha del equipo de emergencia. Comparando
con el periodo previo, en el periodo que siguió a la introducción del
equipo de emergencia se redujo la tasa de paros cardiacos (RR 0,35; IC 95%
0,22-0,57), de las muertes debidas a paro cardiaco (RR 0,43; IC 95%
0,26-0,70), del número de estancias en UCI post-paro cardiaco (RR 0,20; IC
95% 0,13-0,33), del número de estancias hospitalarias post-paro cardiaco
(RR 0,11; IC 95% 0,09-0,13), y del número de muertes en el hospital (RR
0,74; IC 95% 0,70-0,79).
Comentario: Aunque presentan
limitaciones, los estudios con diseño "antes y después" son probablemente
los más adecuados para evaluar la eficacia de la introducción de cambios
organizativos en la asistencia hospitalaria. Este estudio encuentra
ventajas claras con la introducción de una medida tan sencilla como la
valoración precoz de los enfermos que presentan signos de gravedad por
profesionales cualificados para tal cometido, como son los intensivistas y
la enfermería de UCI. El papel de dichos profesionales es
fundamental allá donde se encuentren los pacientes graves, lo que ocurre
en la mayoría de las ocasiones fuera de las puertas de la UCI. Los propios
especialistas y los gestores sanitarios debemos tomar conciencia de estos
hechos para diseñar planes de actuación orientados a ofrecer a los
pacientes la mejor asistencia posible.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2004.
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Tabla I: Criterios para llamar al
equipo de emergencia
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La aparición de uno de
los siguientes es razón para llamar al equipo: |
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El personal que atiende al enfermo está
preocupado por su situación
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Cambio agudo en la frecuencia cardiaca a
menos de 40 o más de 130 lpm
-
Cambio agudo en la tensión arterial sistólica
a menos de 90 mmHg
-
Cambio agudo en la frecuencia respiratoria a
menos de 8 o más de 30 rpm
-
Cambio agudo en la saturación por
pulsioxímetro a menos del 90% con oxigenoterapia
-
Cambio agudo en el nivel de conciencia
-
Cambio agudo en la diuresis a menos de 50 ml/hora
durante 4 horas
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Enlaces:
-
Editorial relacionado en MJA:
Kerridge RK, Saul WP.
The medical emergency team, evidence-based medicine and
ethics. Med JAust
2003; 179:
313-315. [Texto
completo]-
Intensive Care Society Guidelines for the Introduction of Outreach
Services [PDF
112K] -
Ball C, Kirkby M, Williams S.
Effect of the critical care outreach team on patient survival to
discharge from hospital and readmission to critical care: non-randomised
population based study. BMJ 2003; 327: 1014. [Resumen]
[Texto
completo] [PDF]
-
Bristow PJ, Hillman KM, Chey T, Daffurn K, Jacques TC, Norman SL,
Bishop GF, Simmons EG. Rates of in-hospital arrests, deaths and
intensive care admissions: the effect of a medical emergency team. Med J
Aust 2000 Sep 173: 236-240. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo]
-
Buist MD, Moore GE, Bernard SA, Waxman BP, Anderson JN, Nguyen TV.
Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and
mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study.
BMJ 2002; 324: 387-390. [Resumen
Medline] [Artículos
relacionados Medline] [Texto
completo]
Palabras clave:
Equipo de asistencia extra-UCI, Paro cardiaco intrahospitalario,
Mortalidad hospitalaria.
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Comentario Sergio Arévalo Espinosa:
Leer este articulo me llevó a hacer varias reflexiones, que deseo
compartir con ustedes. La mortalidad de la reanimación
cardiopulmonar, independientemente de los avances en el personal que toma
los cursos de ACLS (advanced cardiac life support) sigue siendo muy alta,
aun en los paros cardiacos dentro de nuestras UCI, donde hay personal
altamente entrenado para resolver esta emergencia, y confirma una idea de
que si el paciente cae en paro cardiaco, todo el trabajo que se hizo con
el enfermo vale muy poco ante los resultados de sobrevida, por lo que
siempre nuestro trabajo debe estar encaminado a evitarlo.
Hoy en día la medicina está fragmentada, esto es, si ya salió de UCI
después de un largo esfuerzo de tratamiento, nos sentimos satisfechos de
nuestro trabajo, pero estadísticas en los Estados Unidos, demuestran que
los pacientes en quienes se invierte una gran cantidad de dinero en las
UCI, su sobrevida y calidad a mediano y largo plazo es mala, lo que podría
traducirse en baja eficiencia, pero me queda la impresión que sentimos que
ya no es nuestra responsabilidad. Esto de dedicar un
equipo especial para ante una alerta actuar, creo que está siempre en la
mente de nosotros, y pensamos que por lógica al aumentar el cuidado
mejoran los resultados, pero no lo implementamos, ni hacemos estudios
sobre eso. Recuerdo una larga discusión el año pasado en REMI sobre el
papel del intensivista, y ahora recuerdo una frase que se aplica muy bien
"el intensivista debe estar donde está el paciente grave, dentro o fuera
de UCI" . La visión economicista, perdón por usar esta palabra de nuestros
administradores, que ven la reducción de los costos en disminuir
plantillas, seleccionar métodos de diagnóstico o tratamiento, y
limitárnoslas, etc.; y proponer el integrar un equipo adicional no lo ven
bien, pero ahí está la parte que nos compete, a nosotros como médicos al
cuidado de enfermos, y disminuir la mortalidad no es poca cosa, y
disminuir el numero de paros cardiacos tampoco lo es, recordando que un
enfermo al entrar a un hospital debe sentir la seguridad sobre la atención
que va a recibir, y esto mejora la eficiencia del hospital y el articulo
del Dr. Bellomo logra además como se puede llevar una mejora medica, con
una disminución de costos. Agradezco el tiempo llevado
para leer estas líneas, un cordial saludo para todos ustedes.
Dr. Sergio Arévalo Espinosa
Medicina del Enfermo en Estado Crítico
UCI. HRE No. 34. CMN. IMSS
Monterrey N.L. México Envía tu comentario para su
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