ISSN: 1578-7710

Primera página
Organigrama
Política de privacidad
Derechos de copia

Secciones:
Enlaces
Club de lectura
Pautas de actuación
Debates
Casos clínicos
Arte y Medicina

Revista:
REMI 2001, Vol 1
REMI 2002, Vol 2
REMI 2003; Vol 3
REMI 2004; Vol 4
REMI 2005; Vol 5
REMI 2006; Vol 6
REMI 2007; Vol 7
Buscar

Auspiciada por la

REMI suscribe los principios del código HON
Compruébelo aquí

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº C2. Vol 4 nº 10, octubre 2004.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón

[ Anterior ] [ Arriba ] [ Siguiente ]

		Iniciativas para combatir la sepsis
		[HTML imprimible] [Evaluación]
		[Curso en Internet de sepsis grave]

La Conferencia de Consenso de 1991 [1], cuyas principales conclusiones se presentaron en el capítulo 1 de este curso [2], sirvió para fijar un esquema conceptual sobre la sepsis que ha permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad, y ha sido ampliamente aceptado y empleado en numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. Sin embargo, en los últimos años se han señalado las limitaciones del citado esquema. Las definiciones no tienen en cuenta suficientemente la fisiopatología de la enfermedad, y no permiten su diagnóstico precoz, que se considera fundamental para mejorar el pronóstico. Aunque los estadios de la sepsis (sepsis, sepsis grave, shock séptico) resultan útiles, cada uno de ellos incluye un conjunto muy heterogéneo de pacientes con riesgos de muerte muy dispares, considerándose un sistema insatisfactorio, tanto para la estratificación clínica de los pacientes, como para el desarrollo de ensayos clínicos. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), concepto introducido en la conferencia de consenso de 1991 [1, 2] se ha comprobado que es muy prevalente e inespecífico en los enfermos críticos, y no permite distinguir la sepsis de la inflamación de causa no infecciosa. Por otra parte, en la década de los 90 se produjeron importantes avances en el conocimiento de la sepsis, que hacían aconsejable una revisión de los conceptos fijados en 1991.

Por las citadas razones, se llevó a cabo el año 2001 una conferencia de consenso internacional para revisar las definiciones de la sepsis, y para intentar superar las limitaciones de las hasta entonces existentes [3]. En dicha conferencia participaron las siguientes sociedades científicas: European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), Society of Critical Care Medicine (SCCM), American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) y Surgical Infection Society (SIS).

Los participantes en la conferencia de consenso concluyeron que, aunque la clasificación de sepsis, sepsis grave y shock séptico no permite un estadiaje preciso de la respuesta del huésped a la infección, se sigue considerando útil y válida; del mismo modo, se recomienda mantener el concepto de SRIS, aun reconociendo su escasa especificidad. A este respecto, los autores de la conferencia de consenso presentan una lista ampliada de signos y síntomas de sepsis, que denominan "criterios diagnósticos de sepsis", que en realidad no es más que un agregado no exhaustivo de datos sugestivos de infección, respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de sensibilidad y especificidad desconocidos, que los propios autores reconocen como arbitrarios, y cuyo esquema clasificatorio parece también dudoso (tabla I).

En su deseo de aportar algo novedoso, los participantes en la conferencia de consenso presentan un esquema de clasificación para la sepsis, análogo al sistema TNM de clasificación de los tumores, al que denominan "PIRO", esquema que no desarrollan y del que reconocen que es "rudimentario", que consta de cuatro elementos (tabla II):

Los elementos del esquema PIRO han sido algo más detallados en una mesa redonda celebrada en 2003, cuyas intervenciones han sido publicadas recientemente [4-7]. Cada uno de los elementos del nuevo esquema tiene influencia independiente en la gravedad, el pronóstico y el tratamiento de la sepsis. El sistema se presenta como una plantilla para la investigación futura y como un modelo en desarrollo más que como un producto acabado, y aún no se ha desarrollado ninguna aplicación práctica a partir del mismo. De hecho, sin discutir la validez conceptual del esquema, parece improbable su implantación en la práctica clínica, de una manera semejante a la que ha logrado el sistema TNM de los tumores.

Mientras que el esquema PIRO no tiene ninguna aplicación práctica actual, el sistema de estadificación tradicional ha venido a ser ratificado como útil en la selección del tratamiento adyuvante de la sepsis: la proteína C activada estaría indicada en la sepsis grave de alto riesgo, la resucitación precoz y agresiva guiada por objetivos hemodinámicos se debería emplear en las fases iniciales de la sepsis grave y el shock séptico, y los corticoides podrían ser útiles en un segundo tiempo en el shock séptico dependiente de catecolaminas y con insuficiencia suprarrenal relativa. No obstante, en el futuro el tratamiento de la sepsis probablemente se irá adaptando de forma más precisa al perfil de cada paciente individual, incorporando los elementos del esquema PIRO.

El "International Sepsis Forum" (ISF) [http://www.sepsisforum.org/] se cita aquí por ser quizá la primera iniciativa contemporánea dirigida específicamente al problema de la sepsis. Es una entidad nacida de la colaboración entre la industria y varias sociedades científicas, cuya misión es mejorar entre los profesionales el conocimiento sobre la sepsis grave y progresar en el manejo de los pacientes que padecen esta enfermedad. El grupo reconoce la elevada morbilidad y mortalidad de la sepsis grave, y pretende colaborar en la incorporación a la práctica clínica diaria de los avances científicos habidos en los últimos años.

El ISF ha promovido y promueve múltiples actividades, tanto científicas como de divulgación (conferencias, debates, reuniones de trabajo, desarrollo de pautas de actuación clínica, etc.), entre las que destacamos las "Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock", publicadas en un suplemento de la revista Intensive Care Medicine en 2001 [8], que han servido de base para las actuales pautas de actuación de la campaña "sobrevivir a la sepsis", en la que el ISF participa de forma protagonista.

La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis la convierten en un importante problema sanitario que requiere la adopción de medidas específicas dirigidas a tomar conciencia del problema, desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales y facilitar su puesta en práctica en la rutina asistencial.

Con estas premisas, en 2002 se inició la campaña "sobrevivir a la sepsis" (CSS) [http://www.survivingsepsis.org/], como un esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades científicas, la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine, siendo su principal objetivo conseguir una reducción de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los próximos cinco años (se ha puesto fecha para evaluar la consecución de este objetivo, el año 2009). La CSS se ha desarrollado en tres fases:

1. Declaración de Barcelona

2. Desarrollo de las pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico

3. Implantación de las medidas terapéuticas efectivas en la práctica clínica

3.1 Declaración de Barcelona

Con motivo de la reunión anual de la ESICM celebrada en septiembre de 2002 en Barcelona, se hizo pública la que se ha denominado "declaración de Barcelona" [9]. En este documento se declaran los objetivos de la campaña y las fases para ponerlos en práctica.

Las bases generales de la campaña se detallan en un documento de toma de posición, en el que se subraya la elevada mortalidad de la sepsis grave, muy superior a la de enfermedades como el infarto agudo de miocardio y el ictus, para las que se han desarrollado campañas que han resultado efectivas tanto entre los profesionales como entre la sociedad, y se pone el ejemplo del infarto agudo de miocardio, como una enfermedad que un día no lejano tuvo una mortalidad tan elevada como hoy la sepsis grave, consiguiéndose reducciones muy significativas de la misma gracias a la aparición de distintos tratamientos efectivos y a políticas concretas de actuación. Los autores ponen ejemplos de varias medidas y actitudes terapéuticas que han mostrado en los últimos años su eficacia para reducir la mortalidad en la sepsis, brindando la posibilidad de conseguir un objetivo ambicioso: reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los próximos cinco años.

Documentos de la campaña sobrevivir a la sepsis:

• Descripción de la campaña [Enlace]

• Declaración de Barcelona [Enlace]

• Cómo progresar en el tratamiento de la sepsis [Enlace]

• Datos, definiciones y algunas estadísticas [Enlace]

3.2 Pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico

En abril de 2004 se han publicado en las revistas Intensive Care Medicine y Critical Care Medicine, así como en distintas páginas web (ESICM, ISF, SCCM) las pautas de actuación clínica sobre sepsis y shock séptico, con el respaldo de 11 sociedades científicas, lo que representa un gran esfuerzo de consenso con pocos precedentes [10, 11].

Las citadas guías han sido desarrolladas y redactadas por expertos mediante una metodología de consenso (metodología Delphi), a partir de las presentadas en el año 2001 por el ISF. Las recomendaciones se han categorizado según el grado de evidencia, siguiendo el esquema propuesto por Sackett en 1989 [12] (tabla III). Este esquema clasificatorio tiene algunos puntos débiles, y no refleja la importancia o prioridad de cada recomendación, sino el tipo de estudio en que se basa.

En solo dos de las recomendaciones no se alcanzó la unanimidad requerida, y en ambos casos se incluyeron en el texto final las opiniones discordantes. Las recomendaciones se han publicado en forma resumida, esperándose para finales de este año una publicación con los fundamentos científicos detallados de las mismas. El documento contiene 18 apartados para pacientes adultos, con un total de 46 recomendaciones, clasificadas según el esquema de la tabla III, y 1 apartado pediátrico con 14 recomendaciones, que no han sido clasificadas.

El grado de evidencia en que se basan las recomendaciones es escaso: solo 5 de las 46 son de grado A, y dos de ellas señalan la ineficacia de medidas terapéuticas cuya práctica se abandonó hace años: el uso de megadosis de corticoides, y la consecución de niveles supranormales de transporte de oxígeno. En cambio, 21 de las recomendaciones son grado E (basadas en la opinión de expertos), y 5 de grado D (basadas en estudios no aleatorizados). En general, las recomendaciones que abordan las cuestiones más importantes son las que se basan en un menor grado de evidencia.

No es de extrañar que estas pautas de actuación clínica hayan sido criticadas por basarse en su mayor parte en pruebas científicas insuficientes: la crítica es válida, en el sentido de que muchos de los aspectos del tratamiento recomendado para la sepsis y el shock séptico son discutibles, y algunos pueden incluso considerarse infundados o resultar erróneos. El formato de estas pautas de actuación es más el de recomendaciones de una conferencia de consenso de expertos que el de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, con el consiguiente riesgo de sesgos. No obstante, su valor global es incuestionable, por lo que representa de esfuerzo conjunto por homogeneizar el manejo de los pacientes con sepsis basándose en los conocimientos científicos más actuales. Las pautas se irán actualizando tan a menudo como sea necesario a la luz de los nuevos conocimientos que se produzcan en el futuro; los autores se han comprometido a llevar a cabo una actualización formal de las guías con una periodicidad anual.

La exposición, discusión y crítica detalladas de cada uno de los aspectos del tratamiento de los pacientes con sepsis grave y shock séptico tratados en las guías se abordará en capítulos sucesivos del curso; hay que decir que ni las recomendaciones son de obligado cumplimiento ni se pretende que sean aplicables a todas las circunstancias concretas de cada paciente individual, pero con todo, deben considerarse de lectura y aprendizaje obligados para los profesionales del enfermo crítico.

El documento con las pautas de actuación ha sido ampliamente difundido, y se encuentra disponible en varios sitios de Internet [10]. Nosotros hemos modificado la clasificación de las mismas en lo que nos parece un esquema más racional y didáctico, que es el que se presenta en este curso en Internet de sepsis grave (tabla IV).

A continuación destacamos brevemente algunos de los aspectos de las pautas de actuación que nos parecen más relevantes, y sus puntos más controvertidos:

Resucitación inicial

La resucitación del paciente con sepsis grave que presenta shock séptico, hipotensión o hipoperfusión (acidosis láctica) es una emergencia a corregir con plazos cortos y definidos: debe iniciarse de inmediato aunque el enfermo no esté ingresado en UCI, y completarse en las seis primeras horas desde el diagnóstico de sospecha, por medio de un protocolo de actuación dirigido a alcanzar los siguientes objetivos: una presión venosa central entre 8 y 12 mm Hg (entre 12 y 15 mmHg en pacientes en ventilación mecánica o con aumento de la presión intraabdominal), una presión arterial media superior a 65 mm Hg, una diuresis superior a 0,5 ml/kh/hora, y una saturación venosa central de oxígeno superior a 70% (o venosa mixta superior a 65%). Si no se consiguen dichos objetivos a pesar de alcanzarse el rango de presión venosa central mediante la fluidoterapia, se debe transfundir para mantener un hematocrito superior al 30% (hemoglobina superior a 10 gr/dl), si es inferior a esta cifra, y/o administrar dobutamina si con el hematocrito en dicho rango la saturación venosa central o venosa mixta de oxígeno sigue siendo inferior al 70%. Para mantener la presión arterial durante la fase inicial puede ser necesario asociar noradrenalina durante la administración de líquidos.

No hay pruebas de la superioridad de cristaloides o coloides. El ritmo de infusión debe ser rápido: 20-30 ml/kg de cristaloides en los primeros 30 min (1.500-2.000 ml para sujetos de 70 kg) si hay hipotensión, 500 ml de cristaloides cada 30 min después; típicamente, el paciente con shock séptico requerirá alrededor de 5 L de cristaloides en las primeras seis horas, y una proporción importante precisan noradrenalina, transfusión o dobutamina con este esquema terapéutico.

Estas recomendaciones reciben un grado B, y se basan enteramente en el estudio de Rivers y col. [13], que tiene las siguientes limitaciones [14]: 1) se trata de un estudio realizado en un solo centro, con un escaso número de pacientes, y debería ser obligado en dichas circunstancias intentar replicarlo; 2) las intervenciones no se realizaron a ciegas, lo que introduce la posibilidad de sesgos, y 3) en el estudio no se aplicó una medida terapéutica única, sino un protocolo que incluyó diversas medidas diagnósticas y terapéuticas, lo que no demuestra que cada una de dichas medidas sea eficaz; en estas condiciones, recomendar la adopción en bloque de todas ellas, resulta arriesgado. De hecho, muchas de las medidas individuales empleadas son de utilidad y eficacia dudosas. Así, se han criticado el valor de la presión venosa central como indicador de la precarga en el enfermo crítico, la recomendación de monitorizar la saturación venosa central de oxígeno y la de mantener el hematocrito por encima del 30% [15]. Los autores de las guías asumen que la saturación venosa central de oxígeno (de vena cava superior) y la saturación venosa mixta de oxígeno (de arteria pulmonar) son equivalentes, lo que no es cierto [16].

El principal valor de las recomendaciones sobre la resucitación inicial, sin embargo, radica en el énfasis puesto en la precocidad y la agresividad de la resucitación, que debe iniciarse fuera de la UCI, y en la necesidad de implantar un protocolo para llevarla a cabo, que deberá adaptarse a nivel local para que se pueda traducir en una mejora asistencial. En las guías de práctica clínica no se especifica un aspecto que nos parece importante puntualizar: la resucitación precoz guiada por objetivos hemodinámicos no se aplicó en el estudio de Rivers a todos los pacientes con sepsis grave, sino solo a un subgrupo: el de pacientes con shock, hipotensión o hiperlactacidemia; solo en estos pacientes estaría por tanto indicada la resucitación.

Es necesario subrayar también que no es infrecuente encontrar pacientes sépticos sin hipotensión ni shock, pero con elevación del lactato, como único indicador de hipoperfusión, que es también un marcador de mal pronóstico; por tanto, ES FUNDAMENTAL LA DETERMINACIÓN SISTEMÁTICA Y PRECOZ DE LACTATO ARTERIAL EN TODO PACIENTE SÉPTICO, aunque aparentemente presente estabilidad hemodinámica. En algunos centros la determinación inmediata de lactato arterial puede no estar inmediatamente disponible, y en dichos casos se recomienda emplear otros indicadores de hipoperfusión, como el anion gap o el déficit de bases. Si el único criterio de sepsis grave fuese, pongamos por caso, la trombopenia, no estaría indicada la resucitación. No todos los pacientes con sepsis grave deben ser atendidos forzosamente en UCI, pero sí se debería ingresar lo antes posible a todos los que presentan hipoperfusión, hipotensión o shock, sin que el retraso en el ingreso en UCI suponga un retraso en la instauración del tratamiento.

Tratamiento de la infección

Como medidas iniciales consideradas también una emergencia, que se deben realizar simultáneamente con la resucitación inicial, se incluyen el diagnóstico del microorganismo (toma de muestras, siendo obligada la toma de hemocultivos, y del foco sospechoso) y la localización de la infección (exploración física y pruebas de imagen), así como el inicio de tratamiento antibiótico empírico adecuado (y casi siempre de amplio espectro) por vía intravenosa en la primera hora desde el diagnóstico de sepsis grave. La elección del antibiótico debe tener en cuenta el contexto epidemiológico y el foco de la infección, así como los patrones de sensibilidad y resistencia locales (de la comunidad y del hospital). El tratamiento de la infección incluye el control del foco adecuado a cada circunstancia (drenaje de colecciones, desbridamiento de tejidos, retirada de dispositivos, resección de órganos).

Una parte importante de las infecciones que en la actualidad son causa de sepsis grave son las infecciones nosocomiales, y las asociadas a la aplicación de medidas terapéuticas (dispositivos invasivos, fármacos quimioterápicos o inmunosupresores, etc.), y este aspecto importante no se ha tratado en las guías. En futuras ediciones de las pautas de actuación clínica se debería prestar mayor atención que en las actuales al desarrollo y mantenimiento de sistemas de vigilancia de la infección nosocomial, que, como el ENVIN [17] han demostrado utilidad para conocer las tasas de infección y los patrones de susceptibilidad locales a antibióticos. La importancia de la precocidad y la adecuación del tratamiento antibiótico en el pronóstico de la sepsis grave y el shock séptico ha sido puesta de manifiesto por varios de los autores que colaboran en este curso [18, 19, 20].

Tratamiento de la sepsis

Tratamiento de la sepsis grave con proteína C activada: La proteína C activada humana recombinante es el primer tratamiento que ha conseguido reducir la mortalidad de los pacientes con sepsis grave [21, 22]; se debe emplear, en ausencia de contraindicaciones, en la sepsis grave con riesgo elevado de muerte: en presencia de shock séptico o insuficiencia respiratoria inducida por la sepsis que requiera ventilación mecánica, en pacientes con dos o más fallos de órganos o en pacientes con una puntuación APACHE-II superior a 24 puntos en las 24 horas previas [11]; la eficacia del tratamiento parece mayor si se instaura en las primeras 24 horas [23].

Tratamiento del shock séptico con corticoides: En los pacientes con shock séptico y necesidad continuada de fármacos vasoactivos a pesar de una adecuada resucitación con líquidos puede estar indicado el empleo de dosis "bajas" de hidrocortisona (200-300 mg/día en dosis divididas o en infusión continua, durante un máximo de siete días, sola o asociada a fludrocortisona enteral) [24]. Aunque este aspecto es controvertido, se recomienda iniciar el tratamiento después de realizar un test corto de ACTH, y continuar el mismo solo si dicho test demuestra la existencia de insuficiencia suprarrenal (cortisol tras estimulación no superior al basal en al menos 9 mcg/ml). Esta estrategia requiere la disponibilidad de los resultados del test en las 24 o 48 horas siguientes.

Tratamiento de soporte

Manejo de líquidos y vasopresores: No existen pruebas concluyentes de la superioridad de un tipo de fluidoterapia (cristaloides o coloides) con respecto a otras, ni de un fármaco vasoactivo con respecto a otros, aunque los dos fármacos de primera elección se consideran la noradrenalina o la dopamina. La dopamina a dosis bajas no es eficaz para preservar la función renal de los pacientes con sepsis grave. Todos los pacientes que requieren fármacos vasopresores deben tener monitorización invasiva de la presión arterial, y los fármacos se deben administrar por vía central tan pronto como sea posible. No está indicado el tratamiento inotrópico (dobutamina) para aumentar el transporte de oxígeno a niveles supranormales, pero sí estaría indicado en pacientes ya replecionados con líquidos y normotensos, si persisten signos de hipoperfusión (saturación venosa mixta o central de oxígeno inferior a 70%, hiperlactacidemia) o bajo gasto cardiaco [25].

Hemoderivados: Se recomienda mantener las cifras de hemoglobina mediante transfusiones de concentrados de hematíes entre 7 y 9 g/dl, salvo durante la resucitación inicial, en presencia de hemorragia activa, acidosis láctica o enfermedad coronaria [26]. No está indicada la administración de eritropoyetina ni de antitrombina. La administración de plaquetas o plasma fresco congelado está indicada en presencia de trombopenia o prolongación de los tiempos de coagulación, cuando hay hemorragia activa o se van a realizar procedimientos invasivos.

Ventilación mecánica en lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés respiratorio agudo: Se recomienda la ventilación protectora, con limitación del volumen corriente a 6 ml/kg de peso predicho y de la presión meseta a 30 cm H2O. Para mantenerse dentro de estos límites se deben tolerar la hipercapnia y la acidemia moderada, salvo en el caso de hipertensión endocraneal [27]. No están claros los niveles de PEEP más adecuados, los métodos de medición empleados para ajustar la PEEP ni las combinaciones óptimas de FiO2 y PEEP, aunque se recomienda seguir las empleadas en el ensayo clínico del ARDS-Network [27]. El decúbito prono es una opción a considerar, aunque sus indicaciones no están definidas. Se recomienda emplear en los enfermos intubados la elevación de la cabecera (45º), como método de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Las guías no discuten el papel de la descontaminación digestiva selectiva en la prevención de la NAV, de las maniobras de reclutamiento y de los modos alternativos de ventilación, como la controlada por presión. Se recomienda emplear un protocolo de destete mediante la prueba con tubo en T, como medio de evaluar la capacidad de prescindir de la ventilación mecánica [28].

Manejo de la analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular: Es fundamental emplear dichos fármacos siguiendo un protocolo de actuación claro, que atienda a objetivos de sedación individualizados para cada enfermo en cada circunstancia concreta, y emplee alguna de las escalas de sedación validadas. Se deben articular medidas para evitar la sobredosificación de analgésicos y sedantes, como la interrupción diaria [29] o la reducción drástica de las dosis durante al menos varias horas, o el empleo de dosis intermitentes en lugar de las infusiones continuas. El empleo de bloqueantes neuromusculares debe restringirse al máximo, utilizando preferentemente dosis intermitentes, y monitorizando el grado de bloqueo mediante la técnica del tren de cuatro estímulos cuando sea imprescindible el uso de infusiones continuas.

Control de las glucemias y prioridad de la nutrición enteral: Se recomienda el control estricto de las glucemias en cifras lo más cercanas posibles a la normalidad (por debajo de 150 mg/dl). Para lograrlo es casi siempre necesario, al menos inicialmente, el uso de una infusión continua de insulina, y la determinación frecuente de las glucemias. A esta recomendación se le ha asignado nivel D, y se basa en el estudio de van der Bergue [30], que encontró una reducción de la mortalidad con esta medida en pacientes quirúrgicos no sépticos, por lo que la extrapolación a los pacientes con sepsis grave y shock séptico resulta arriesgada.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la hemorragia digestiva por úlceras de estrés: Todos los pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis de trombosis venosa profunda mediante dosis subcutáneas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular; en los pacientes con contraindicaciones a esos fármacos se deben emplear medios mecánicos de profilaxis. Todos los pacientes con sepsis grave deben recibir profilaxis de la úlcera de estrés, considerándose el tratamiento estándar los antagonistas de los receptores H2, sin que el uso de inhibidores de la bomba de protones hayan sido comparados con el tratamiento estándar. El sucralfato se considera menos eficaz. Las recomendaciones de este apartado no se basan en estudios realizados en pacientes con sepsis grave, sino en enfermos críticos en general.

3.3 Tercera fase: implantación de las medidas terapéuticas efectivas

Las guías de práctica clínica son el método habitual por el que las sociedades científicas plasman sus recomendaciones para el tratamiento de las enfermedades más frecuentes; sin embargo, pocas consiguen su objetivo de conseguir un cambio rápido en las actuaciones clínicas de los profesionales a los que van dirigidas.

En la búsqueda de metodologías más efectivas, se ha encontrado que el desarrollo de paquetes concretos de medidas pueden facilitar la implantación de pautas de actuación y recomendaciones. Se denominan "bundles" (que nosotros traduciremos indistintamente como "rutinas" o "paquetes") a un conjunto de intervenciones sobre una determinada enfermedad, que, puestas en práctica de modo sinérgico, consiguen mejores resultados que si se realizan por separado.

Un paquete de medidas efectivas debe reunir las siguientes características: cada uno de sus componentes tiene un sólido fundamento, de manera que se considera una práctica ampliamente aceptada desde el punto de vista científico, y no llevarlo a cabo sería considerado un fallo en el proceso asistencial. Los distintos componentes del paquete se llevan a cabo simultáneamente, en el mismo tiempo y espacio; el cumplimiento habido con cada uno de los componentes se puede comprobar fácilmente, y registrarse como sí/no, de modo que el cumplimiento del paquete completo de medidas puede también calificarse como sí/no (cumplido, si se llevan a cabo todos sus componentes; no cumplido si se deja de llevar a cabo alguno de ellos).

La construcción de estos paquetes pasa por varias fases, desde la identificación del área clínica en el que se quiere obtener una mejora, la revisión crítica y sistemática de la literatura médica para identificar las medidas a tomar, determinar qué aspectos de la práctica clínica necesitan una mejora, seleccionar las medidas a desarrollar conjuntamente, y evaluar la ideoneidad del paquete conjunto. Las medidas individuales que se seleccionan para incluir en los paquetes lo son en base a la importancia que se les concede y al estudio e identificación de lagunas en la práctica actual: así, por ejemplo, el uso de profilaxis antitrombótica no se incluiría por ser ya una medida ampliamente utilizada, por lo que proponer su uso no supondría ninguna mejora, y, por otra parte, su impacto en la mortalidad a corto plazo de los enfermos con sepsis grave sería difícil de evaluar.

Se han desarrollado los siguientes conjuntos de medidas, por parte del Institute for Healthcare Improvement [31], que se deben poner en práctica en las primeras 6 y 24 horas de los pacientes con sepsis grave (sin shock) y shock séptico. Es de destacar la adopción de plazos concretos requeridos (una hora, dos horas, seis horas, veinticuatro horas) para la puesta en práctica de las distintas medidas.

La principal crítica de la implantación de rutinas asistenciales en la sepsis grave y el shock séptico es la insuficiente evidencia en que se basa la recomendación de realizar muchos de sus componentes individuales, como el de mantener la saturación venosa central por encima del 70%, el control estricto de las glucemias o el uso sistemático de corticoides. Esta carencia científica choca con el carácter de estándar terapéutico que se le pretendería dar. La eficacia de este instrumento para conseguir poner en práctica las recomendaciones debe ser evaluada en el futuro, y representan un esfuerzo loable con vistas a lograr la mejora asistencial y la consecución de unos objetivos planificados [32], pero no puede tener carácter normativo ni considerarse un estándar de tratamiento, ni en conjunto ni por separado, al menos mientras algunos de sus componentes no sean de efectividad probada.

1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RMH, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-1655. [Resumen] [Artículos relacionados Medline]

2. Palencia E. Definiciones y epidemiología de la sepsis. [REMI 2004; 4 (6): C1]

3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. [Resumen] [Artículos relacionados Medline] El texto completo está disponible gratis en la web de la SCCM: Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256. [PDF 282 Kb, 7 pág]

4. Angus DC, Burgner D, Wunderink R, Mira JP, Gerlach H, Wiedermann CJ, Vincent JL. The PIRO concept: P is for predisposition. Crit Care 2003; 7: 248-251. [Artículos relacionados Medline]

5. Vincent JL, Opal S, Torres A, Bonten M, Cohen J, Wunderink R. The PIRO concept: I is for infection. Crit Care 2003; 7: 252-255. [Artículos relacionados Medline]

6. Gerlach H, Dhainaut JF, Harbarth S, Reinhart K, Marshall JC, Levy M. The PIRO concept: R is for response. Crit Care 2003; 7: 256-259. [Artículos relacionados Medline]

7. Vincent JL, Wendon J, Groeneveld J, Marshall JC, Streat S, Carlet J. The PIRO concept: O is for organ disfunction. Crit Care 2003; 7: 260-264. [Artículos relacionados Medline]

8. Sprung ChL, Bernard GR, Dellinger P; International Sepsis Forum. Guidelines for the management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2001; 27 Suppl 1: S1-S134. [Búsqueda Medline]

9. Surviving Sepsis Campaign. Barcelona Declaration. [Texto completo]

10. Palencia E. Pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico. [REMI 2004; 4 (3) A15]

11. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF 276 K, 20 pág] Guía de bolsillo [Enlace] Póster [Enlace]

12. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989; 95: 2S-4S. [Resumen] [Artículos relacionados]

13. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

14. Palencia E. La resucitación precoz y guiada por objetivos hemodinámicos disminuye la mortalidad en la sepsis grave y el shock séptico. [REMI 2001; 1 (11): 261]

15. Marik PE, Varon J. Goal-directed therapy for severe sepsis. N Engl J Med 2002; 346: 1025-1026. [Resumen]

16. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, Bredle DL. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med 2004; 30: 1572-1578. [Resumen] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo PDF]

17. Álvarez-Lerma F. Vigilancia de la infección nosocomial en pacientes críticos: programa ENVIN. [REMI 2004; 4 (8): C16]

18. Garnacho Montero J, García Garmendia JL, Barrero Almodóvar AE, Jiménez Jiménez FJ, Pérez Paredes C, Ortiz Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome in patients admitted to the ICU with sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751.

19. Sandiumenge A, Díaz E, Bodí M, Rello J. Therapy of ventilator associated pneumonia. A patient-based approach based on the ten rules of "The Tarragona Strategy". Intensive Care Med 2003; 29: 876-883.

20. Vallés J, Rello J, Ochagavía A, Garnacho J, Alcalá MA. Community acquired blood-stream infection in critically-ill patients. Impact of shock and inappropiate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123: 1615-1624.

21. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, López Rodríguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

22. Palencia E. Club de lectura: Proteína C activada en la sepsis grave: estudio PROWESS. [REMI 2001; 1 (3) L1]

23. Peck P. Early initiation of drotrecogin alfa may improve survival. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/470592. 2004. SCCM 33rd Annual Congress: Posters 453, 445.

24. Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

25. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, Astiz ME, Chalfin DB, Dasta JF, Heard SO, Martin C, Napolitano LM, Susla GM, Totaro R, Vincent JL, Zanotti-Cavazzoni S. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004; 32: 1928-1948. [Resumen] [Artículos relacionados Medline] [PDF 799 Kb, 21 pág]

26. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: 409-417. [Resumen] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo]

27. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

28. Esteban A, Alia I, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, Vallverdu I, Blanch L, Bonet A, Vazquez A, de Pablo R, Torres A, de La Cal MA, Macias S. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 512-518. [Resumen] [Artículos relacionados Medline] [Texto completo]

29. Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: 1471-1477. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

30. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest Ch, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

31. Institute for Healthcare Improvement: Sepsis. [Enlace]

32. Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 1996.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2004.

Envía tu comentario para su publicación

© REMI, http:// remi.uninet.edu 
© REMI-L

webmaster: remi@uninet.edu
última modificación: 01/07/2007