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Cómo salvar las vidas de nuestros pacientes
[Versión para imprimir] [Autoevaluación
y repaso]
Artículo original: Pronovost PJ, Rinke ML, Emery
K, Dennison C, Blackledge C, Berenholtz SM. Interventions to reduce
mortality among patients treated in Intensive Care Units. J Crit Care
2004; 19: 158-164. [Resumen]
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Introducción: La
aplicación de medidas terapéuticas de eficacia probada se traduce en una
mejora de la calidad asistencial, y en enfermedades con elevada mortalidad
aumenta la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, se ha comprobado
repetidamente que los conocimientos científicos comprobados mediante
ensayos clínicos y recomendados por expertos de las principales
sociedades científicas en las guías de práctica clínica, en muchas
ocasiones no son aplicados por el clínico. Las razones de esta brecha
entre la evidencia y la práctica no son suficientemente conocidas, pero
hay datos en la literatura que ponen de manifiesto sus desastrosas
consecuencias. El año 2000 se publicó un libro, "To
err is human" [1], en el que se señala que en Estados
Unidos se producen entre 50.000 y 100.000 muertes al año como consecuencia
de la comisión de errores médicos, cifra que supera las muertes producidas por accidentes
de tráfico, cáncer de mama o SIDA [2]. Uno de los más frecuentes y menos
tenidos en cuenta es el error por omisión, que se produce cuando no se
aplica una medida que ha demostrado reducir la mortalidad, sin causa
justificada.
Resumen: Los
autores de esta investigación seleccionaron cinco intervenciones que han
demostrado una reducción de la mortalidad de los enfermos críticos: la
presencia de intensivistas a su cuidado, la administración de proteína C
activada en la sepsis grave de alto riesgo, la administración de
hidrocortisona a dosis "bajas" en el shock séptico con insuficiencia
suprarrenal relativa, el control estricto de las glucemias en el enfermo
crítico y la ventilación con volumen bajo y limitación de presión en la
lesión pulmonar aguda y el síndrome de distrés respiratorio agudo.
Calcularon las muertes que se evitarían cada año aplicando dichas medidas
a todos los pacientes a partir del número necesario de tratamientos (NNT)
para cada medida, la incidencia estimada de la enfermedad en que se
aplica, y la proporción de pacientes en que dicha medida no se aplica en
la práctica aún estando indicada (tabla I). De este modo, estimaron que
cada año se producen 167.819 muertes en Estados Unidos que serían
evitables si se aplicaran en todos los casos estas cinco medidas
terapéuticas de eficacia probada.
Comentario: El estudio maneja cifras con un
margen de error grande, asume sin reservas la validez de los estudios originales, y no cuestiona
la efectividad de las medidas terapéuticas propuestas, que no está suficientemente probada.
En la
práctica diaria se atienden muchos enfermos que por sus características
(edad, comorbilidades, etc.) son excluidos de la mayor parte de los
ensayos clínicos, por lo que la efectividad de las distintas terapias es en
general inferior a la eficacia demostrada en los ensayos. Con toda
probabilidad, las cifras aportadas son por tanto una sobrevaloración de
las reales, pero, con todo, el estudio sirve para destacar la importancia
de realizar un esfuerzo continuado e imaginativo para aplicar los avances
terapéuticos en la práctica clínica, lo que sin duda se traducirá en un
mejor pronóstico de nuestros pacientes. El estudio nos muestra que los errores
por omisión tienen consecuencias aún más graves que los errores por
comisión, y que son responsables de un número elevadísimo de muertes
evitables. Si errar es humano, desarrollar medidas para evitar los errores
es una necesidad urgente.
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Tabla I: Muertes evitables con la
aplicación universal de 5 medidas terapéuticas en enfermos críticos
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| |
|
Intervención |
Pacientes |
NNT |
Incidencia |
No reciben tratamiento |
Muertes evitables (*) |
| Intensivistas |
Enfermos críticos |
25 |
4.400.000 |
76,5% |
134.640 |
| Proteína
C activada |
Sepsis grave de alto riesgo |
16,4 |
190.000 |
89% |
10.311 |
| Hidrocortisona |
Shock séptico |
10 |
101.112 |
50% |
5.056 |
| Control
estricto de glucemias |
Enfermos críticos |
29,4 |
484.000 |
75% |
12.347 |
| Ventilación con volumen
bajo |
Lesión pulm.
aguda y SDRA |
11,4 |
89.000 |
70% |
5.465 |
| |
|
|
|
Total: |
167.819 |
|
(*) MUERTES EVITABLES: Fallecimientos que se evitarían cada año en USA si
las medidas terapéuticas se implantaran en todos los casos en que están
indicadas. |
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2004.
Enlaces:
-
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Editors; Committee
on Quality of Health Care in America,
Institute of Medicine. To Err Is Human:
Building a Safer Health System
(2000). [Texto
completo HTML]
-
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Editors; Committee
on Quality of Health Care in America,
Institute of Medicine. To Err Is Human:
Building a Safer Health System
(2000). [Executive
Summary]
Preguntas de autoevaluación y repaso:
1.- Si se tratan 200 pacientes
diagnosticados de lesión pulmonar aguda o SDRA con volumen corriente bajo
y limitación de presión ¿cuántas vidas se salvan?:
-
9
-
18
-
27
-
36
2.- Si dicho tratamiento solo se
aplica en el 30% de los 200 casos en que está indicado, ¿cuántas muertes
se están produciendo por omisión?:
-
6
-
12
-
18
-
24
3.- Si se sustituye una
plantilla constituida por no intensivistas de la UCI de un hospital
americano que atiende 1.000 enfermos al año por especialistas en Medicina
Intensiva, ¿cuántas vidas se salvan en dicho periodo de tiempo?:
-
20
-
40
-
60
-
80
4.- ¿Cuál de los siguientes
produce más muertes en Estados Unidos?:
-
Errores médicos
-
Cáncer de mama
-
SIDA
-
Accidentes de tráfico
5.- ¿Cuál de las siguientes
medidas produce una reducción de la mortalidad en enfermos críticos?:
-
Control estricto de las
glucemias
-
Proteína C activada
-
Limitación de volumen
corriente a 6 ml/kg y presión meseta a 30 cm H2O
-
Todas las anteriores
Palabras clave:
Cuidados Intensivos, Eficacia, Efectividad, Errores médicos por omisión,
Mortalidad evitable.
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