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Evaluación de las maniobras antihipoxémicas
antes de la aspiración traqueal en neonatos con ventilación mecánica
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[Comentario de Vicent Modesto i Alapont]
Artículo Original:
González-cabello H, Furuya ME, Vargas MH, Tudón H,
Garduño J, González-Ayala J. Evaluation of antihypoxemic maneuvers before
tracheal aspiration in mechanically ventilated newborns. Pediatr Pulmonol
2005; 39: 46-50.
[Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La aspiración
en los adultos y niños con ventilación mecánica produce generalmente
hipoxemia transitoria. Para evitar la misma se utilizan diversas maniobras
como hiperventilación, hiperinsuflación, manual o con el respirador, y
aumentos de la FiO2. Sin embargo, la respuesta a
la aspiración y la efectividad de las medidas antihipoxémicas no ha sido
estudiada en neonatos, en quienes la toxicidad del oxígeno es mucho
mayor.
Resumen: En 15 recién nacidos
prematuros y a término, se comparó de forma prospectiva la respuesta a la
aspiración. En todos los pacientes se realizaron de forma aleatoria con un
intervalo de 4 horas las 3 maniobras antipoxémicas durante 1 minuto antes
de la aspiración traqueal; hiperoxia (aumento del 10 % sobre la FiO2
previa), hiperventilación (aumento del 50 % de la frecuencia respiratoria
previa), e hiperventilación más hiperoxia, y se
compararon con una aspiración sin maniobra antihipoxémica (control). Se
recogió la saturación transcutánea previa, y a
los 15, 30, 60 y 300
segundos tras la aspiración. Los valores de saturación aumentaron de forma
significativa con las 3 maniobras antihipoxémicas. Inmediatamente tras la
aspiración se produjo un descenso de la saturación en todos los pacientes,
produciéndose una recuperación progresiva de la misma que fue completa a
los 300 segundos, incluso en el grupo control. La saturación fue mayor con
la maniobra de hiperoxia aislada, existiendo diferencias significativas
con respecto al grupo control durante todo el tiempo de evolución. No
existieron diferencias significativas entre las tres maniobras
antihipoxémicas entre sí, aunque la maniobra de hiperventilación más
hiperoxia consiguió menores niveles de saturación que la hiperoxia o la
hiperventilación aisladas.
Comentario: Este
sencillo estudio muestra que en neonatos la respuesta a la aspiración es
similar a la encontrada en los niños mayores y adultos; y que la maniobra
de hiperoxia previa es la más sencilla y eficaz para prevenir la hipoxemia
secundaria. No está clara
la razón de la peor respuesta a la hiperventilación más hiperoxia en este
estudio, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Por otra parte, en el estudio no se refieren los niveles de PEEP
utilizados, que pueden modificar la respuesta a una u otra maniobra
antipoxémica. En los pacientes en que se utilizan PEEP elevadas algunos
autores recomiendan realizar la aspiración con sistemas cerrados para
disminuir la caída de PEEP durante la aspiración y evitar así la pérdida
de reclutamiento alveolar. Sin embargo, no existen todavía evidencias de
la superioridad de esta técnica sobre la aspiración abierta.
Jesús López-Herce Cid
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2005.
Palabras clave:
Ventilación mecánica, Aspiración traqueal, Hipoxemia, Preoxigenación,
Prehiperventilación, Prehiperinsuflación, PEEP, Neonatos.
Comentario Vicent
Modesto i Alapont
Se está generalizando la recomendación de realizar las
aspiraciones endotraqueales durante la ventilación mecánica mediante
sistemas que practiquen la succión con el sistema cerrado, para evitar la
pérdida de volumen pulmonar asociado a las desconexiones (caída de la PEEP
durante el procedimiento). Investigadores españoles acaban de publicar un
estudio [1] en el que se sugiere que, a pesar de que la succión
endotraqueal con sistemas cerrados o casi-cerrados reduce la pérdida
sustancial de volumen pulmonar observada con la succión practicada con el
sistema abierto (tradicional), en pacientes en los que la afectación
pulmonar no es muy grave este efecto es transitorio y rápidamente
reversible. De hecho, a pesar de que con el sistema cerrado se pierde
volumen pulmonar, no se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas ni en la SaO2 ni en los parámetros hemodinámicos medidos
durante el procedimiento con ambos métodos, y el volumen pulmonar retorna
a ser el previo a la aspiración a los 10 minutos del procedimiento en
todos los pacientes.
El diseño del estudio es cruzado y, aunque se echa de
menos una asignación aleatoria del orden en el que se realizan los tres
procedimientos de aspiración, los autores son muy escrupulosos en
garantizar un adecuado “periodo de lavado” entre los tres métodos para
evitar las interferencias, por lo que a nuestro entender es poco probable
que el resultado esté sesgado. Parece, pues, que el “peligro” asociado a
los sistemas de aspiración abierta es más teórico que real. Debería
hacerse un riguroso estudio coste-beneficio antes de generalizarse el uso
de los sistemas de aspiración cerrada, y sobretodo antes de sentar su
indicación en unas guías de práctica clínica.
-
Fernández MM, Piacentini E, Blanch L, Fernández R.
Changes in lung volume with three systems of endotracheal suctioning
with and without pre-oxygenation in patients with mild-to-moderate lung
failure. Intensive Care Med 2004, 30: 2210-2213. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Dr. Vicent Modesto i Alapont
UCI pediátrica
Hospital Infantil “La Fe” (València)
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2005.
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