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Importancia del tratamiento antibiótico
adecuado en los enfermos con sepsis grave
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Artículo Original:
MacArthur RD, Miller M, Albertson T, Panacek E, Johnson
D, Teoh L, Barchuk W. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and
survival in severe sepsis: experience from the MONARCS trial. Clin
Infect Dis 2004; 38: 284-288.
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Introducción: Diversos estudios han puesto de
manifiesto la influencia del tratamiento antibiótico en el pronóstico de
la sepsis grave [1-5], aunque la evidencia no puede, por razones éticas
obvias, basarse en ensayos clínicos que comparen el tratamiento
antibiótico correcto con el incorrecto. Por este motivo, esta importante
cuestión debe estudiarse en estudios de cohortes. Por otra parte, los
grandes ensayos clínicos sobre tratamientos experimentales en la sepsis
grave ofrecen la oportunidad de realizar estudios paralelos que analicen
la importancia del tratamiento antibiótico.
Resumen: El MONARCS es un ensayo clínico multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y doble ciego, cuyos resultados
principales han sido publicados recientemente, en el que se compararon afelimomab, fracción de un anticuerpo anti-TNF-alfa, y placebo,
encontrándose una disminución de la mortalidad a los 28 días en los
pacientes con sepsis grave y niveles de interleukina 6 superiores a
1.000 pg/mL tratados con afelimomab [6]. Como un subestudio paralelo, se
investigó la influencia del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad a
los 28 días. El tratamiento antibiótico se consideró adecuado si se inició
entre 24 horas antes y 72 horas después de la inclusión del paciente en el
estudio y los microorganismos aislados eran sensibles (o de sensibilidad
intermedia) a alguno de los antibióticos empleados; los pacientes con
cultivos negativos o no realizados se consideró que habían recibido
tratamiento adecuado. Se incluyeron 2.634 pacientes, de los cuales el 91%
recibieron tratamiento antibiótico adecuado. La mortalidad fue del 33%
entre los pacientes que recibieron tratamiento antibiótico adecuado, y del
43% entre los que no lo recibieron (p < 0,001); diferencias que se
produjeron tanto en los que recibieron afelimomab como entre los que
recibieron placebo.
Comentario: Los datos publicados presentan
grandes limitaciones, ya que ni se realiza un análisis multivariante ni se aporta análisis de subgrupos, que podrían haberse llevado a cabo, ya que el MONARCS
es el mayor ensayo sobre pacientes con sepsis grave realizado hasta la
fecha; el análisis de la mortalidad bruta es claramente insuficiente y no
resuelve ningún interrogante. Los criterios empleados para considerar el
tratamiento antibiótico como adecuado son bastante permisivos, lo que
explica el elevado porcentaje de tratamientos "adecuados". Como es de
esperar, la mayor frecuencia de tratamientos inadecuados se concentra en
microorganismos multirresistentes, como el Staphylococcus aureus
resistente a meticilina y la Pseudomonas aeruginosa, que
probablemente se dan en pacientes con más comorbilidades y/o mayor
gravedad, y por tanto con peor pronóstico, cuestiones cruciales que no se
han analizado en este decepcionante estudio.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2005.
Enlaces:
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Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, Barrero-Almodóvar A,
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Vallés J, Rello J, Ochagavía A, Garnacho J,
Alcalá
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The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream
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Palabras clave:
Sepsis grave, Antibioterapia, Mortalidad.
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