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El tratamiento antibiótico inicial,
fundamental para la supervivencia de los enfermos con sepsis grave
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Artículo Original:
Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D,
Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on
survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe
sepsis. Am J Med 2003; 115: 529-535. [Resumen]
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Introducción: Diversos estudios han puesto de
manifiesto que los pacientes con sepsis grave que reciben un tratamiento
antibiótico inadecuado presentan mayor mortalidad, pero esta asociación no
implica una relación causa-efecto; la heterogeneidad de los pacientes con
sepsis grave (tipo de microorganismo, foco de infección, presencia de
comorbilidades, gravedad, disfunción de órganos, etc.) introduce muchos
factores de confusión potenciales, por lo que el papel independiente del
tratamiento antibiótico no está aclarado.
Resumen: En un ensayo clínico se evaluó la
seguridad y eficacia de lenercept (proteína de fusión p55 del receptor de
factor de necrosis tumoral en la inmunoglobulina G) en 1.342 pacientes
adultos con sepsis grave, sin que se encontrase diferencia en la
mortalidad a los 28 días. Paralelamente, se evaluó el efecto sobre la
mortalidad a los 28 días del tratamiento antibiótico inicial. Se
incluyeron en este subestudio los 904 pacientes con infección confirmada
microbiológicamente. El tratamiento antibiótico se consideró adecuado si
el paciente recibió al menos un antimicrobiano al que el microorganismo
causal fuese susceptible dentro de las primeras 24 horas desde el
diagnóstico de sepsis grave. Mediante un modelo multivariable se calculó
una puntuación de propensión ("propensity score") para ajustar los
distintos factores asociados a un tratamiento inadecuado, como la
presencia de microorganismos multirresistentes o la adquisición nosocomial
de la infección, y dicha puntuación se introdujo, junto con otras
variables, en un modelo de regresión logística. El 23% de los pacientes
recibieron tratamiento antibiótico inadecuado, con una mortalidad del 39%,
y el 77% recibieron tratamiento antibiótico adecuado, con una mortalidad
del 24% (p < 0,001; reducción del riesgo absoluto de muerte 15%). Después
de ajustar por la presencia de comorbilidades, la puntuación de
propensión, la gravedad de la enfermedad, y el sitio de infección, el
tratamiento antibiótico inadecuado se asoció de manera independiente con
la mortalidad, siendo su influencia mayor que la de los otros factores (OR
1,8; IC 95% 1,2-2,6).
Comentario: La evidencia acumulada no deja lugar
a dudas acerca de la importancia del tratamiento antibiótico inicial para
la supervivencia de los enfermos con sepsis grave. Es de destacar el
importante beneficio clínico de este tratamiento, que contrasta con el más
limitado beneficio del tratamiento dirigido a los mediadores de la sepsis.
Por este motivo, la campaña sobrevivir a la sepsis incluye como medida
prioritaria el inicio del tratamiento antibiótico empírico de amplio
espectro como una medida urgente, a iniciar en las tres primeras horas
desde el comienzo de la sospecha clínica de sepsis. El tratamiento
antibiótico empírico de la sepsis grave debe cubrir inicialmente todos los
microorganismos potencialmente causantes de la sepsis, y la elección debe
basarse en el contexto clínico y las características epidemiológicas
locales.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2005.
Enlaces:
-
Garnacho-Montero J, García-Garmendia JL, Barrero-Almodóvar A,
Jiménez-Jiménez FJ, Pérez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate
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intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003; 31: 2742-2751.
[Resumen]
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en REMI]
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Vallés J, Rello J, Ochagavía A, Garnacho J,
Alcalá
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relacionados] [HTML] [PDF
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[Resumen] [Artículos relacionados]
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Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH.
The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream
infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000;
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Palabras clave:
Sepsis grave, Antibioterapia, Mortalidad.
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