Pero en segundo lugar, y asumiendo como buena la prueba de referencia de las membranas hialinas pulmonares en la necropsia, posiblemente el calificativo de “falta de correspondencia” sea demasiado severo. De hecho, tal y como se señala en el comentario, utilizando los datos globales la sensibilidad de los criterios clínicos de SDRA fue del 75% y la especificidad del 84%. Con estos datos pueden calcularse las razones de verosimilitud ("likelihood ratio"), los parámetros de más valor en la evaluación del rendimiento de una prueba diagnóstica. Así la razón de verosimilitudes para los que cumplan los criterios (RV+) es de 0’75 / (1 - 0’84) = 4’6875, y para los que no los cumplan (RV-) es de (1 – 0’75) / 0’84 = 0’2976. Es decir, que los criterios diagnósticos tienen aproximadamente RV+ = 5 y RV- = 0’3. Como test diagnóstico de SDRA, los criterios de la conferencia de consenso son moderadamente buenos para confirmar el diagnóstico, y algo peores para descartarlo [4].

En mi opinión los criterios de la conferencia de consenso tienen un rendimiento diagnóstico bastante aceptable, y tal y como señala Beatriz Sánchez Artola, “estos criterios han servido de ayuda para perfilar mejores estrategias en el cuidado de dichos pacientes”. Lo que quizá deba revisarse rigurosamente es la prueba de referencia que se escoge para el diagnóstico necrópsico de SDRA.

Enlaces:

El interesante estudio de Esteban y col. [1] comentado en REMI por Beatriz Sánchez Artola [2] plantea uno de los temas más controvertidos en el diagnóstico de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, como es el de la definición del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y su identidad o diferenciación con otros procesos que se consideran factores causales o predisponentes del mismo, como la neumonía, u otras entidades infrecuentes que son a menudo clínicamente indistinguibles pero que presentan características histológicas particulares, como la neumonía intersticial aguda, o la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada. Creo que estos dos "diagnósticos diferenciales" requieren abordajes diferentes.

Con respecto a las entidades que, como la neumonía o la aspiración son factores predisponentes o causales del SDRA, su diferenciación no tiene mucha utilidad clínica: no veo sentido a dirimir si un paciente con extensos infiltrados e hipoxemia grave debidos a neumonía neumocócica tiene neumonía o SDRA, es mucho más sencillo decir que el enfermo tiene "neumonía con SDRA asociado", o "SDRA asociado a neumonía". Tenga o no membranas hialinas en la autopsia.

Sin embargo, en el caso de las entidades clínicas independientes pero difíciles de distinguir clínicamente, como la neumonía intersticial aguda o la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, puede ser importante la diferenciación, y es en ellas en las que podría tener utilidad la histología (biópsica o necrópsica) para aclarar el diagnóstico.

Coincido con Vicent Modesto i Alapont en su crítica al trabajo, en el sentido de que el criterio histológico de lesión alveolar difusa (LAD) no tiene por qué considerarse la prueba de referencia con la que contrastar otras pruebas diagnósticas en el SDRA, y menos aún los criterios de la Conferencia de Consenso, que son los que definen esta entidad clínica. Y esto es así por varios motivos:

1. La mayoría de las muestras histológicas de enfermos con SDRA, y todas las incluidas en el trabajo comentado aquí, proceden de enfermos fallecidos, factor que por sí solo introduce un sesgo decisivo que lo invalida como método diagnóstico de referencia.

2. Por otra parte, como señala Vicent, las alteraciones histológicas encontradas en los pacientes con SDRA son las resultantes de la lesión inicial, de los cambios evolutivos que le son propios (y que están bien descritos), y de las alteraciones añadidas después como consecuencia de la ventilación mecánica, las concentraciones altas de oxígeno, y las complicaciones habidas (neumonía nosocomial, etc.). Por tanto, la histología de los enfermos fallecidos de SDRA está inevitablemete "contaminada" por otras noxas, lo que la inutiliza para ser considerada el método diagnóstico de referencia. Y esto es así mucho más en nuestros días que en la época en que se definió el SDRA, hace ya casi 40 años, porque en la actualidad el tratamiento de soporte prolonga la vida de los enfermos durante días o semanas, en los que se producen multitud de nuevos factores modificadores de la histología del SDRA. Por añadidura, muchos de los enfermos atendidos hoy en las UCI presentan comorbilidades, que modifican la histología del pulmón.

De esta manera, el SDRA sería una entidad heterogénea, definida por los criterios de la Conferencia de Consenso, con una histología igualmente heterogénea. Mi impresión ha sido siempre que es más práctico y clarificador considerar a los criterios de la Conferencia de Consenso no como una herramienta diagnóstica, sino como una definición de una entidad clínica, quizá mejorable, pero autoverificable en sí misma, lo que la califica automáticamente como prueba de referencia. De acuerdo a este planteamiento, todo lo que cumple dichos criterios es SDRA, del mismo modo que ocurre con otros síndromes como el síndrome nefrótico, que obedece a distintas etiologías y tiene distintas histologías, pronósticos y tratamientos. Y lo mismo ocurre con otra entidad clínica frecuente en nuestras unidades como es la sepsis: distintas etiologías, localizaciones, estadios evolutivos, complicaciones, pronósticos y tratamientos. El diagnóstico sindrómico es tan viejo como nuestra profesión, y lo es porque presenta evidentes ventajas clínicas que lo hacen imprescindible.

Entendido así el SDRA, se trata no de una enfermedad (sería un error considerarla así), sino de un síndrome clínico heterogéneo, que incluye pacientes con distintos factores predisponentes, en distintos estadios evolutivos, con niveles de gravedad muy distintos, con distintas alteraciones fisiopatológicas subyacentes, y quizá también con enfoques terapéuticos distintos. Y en la medida en que se encuentren diferencias clínicamente relevantes, tendrá sentido desdoblar el síndrome en varias entidades clínicas, como el SDRA de causa pulmonar y extrapulmonar.

El trabajo de Esteban y col. tiene el indudable mérito de analizar en una amplia muestra la correspondencia entre los criterios histológicos clásicos de SDRA y los criterios clínicos aceptados en la actualidad, y señalar las divergencias entre ambos. Su conclusión quizá se pudiera volver del revés, para decir que los criterios histológicos tienen hoy en día una validez muy limitada.

Más importancia práctica que la histología del SDRA tiene a mi entender aclarar cuestiones como la valoración de las alteraciones radiológicas, sobre las que el grado de concordancia entre observadores es bastante escaso: ¿un infiltrado parcheado se debe considerar indicativo de SDRA? ¿y un infiltrado bibasal?. ¿Es necesario que estén afectados los cuatro cuadrantes en la radiografía AP de tórax?. ¿qué papel puede jugar la TAC? (todos hemos visto pacientes con mínimas alteraciones en la radiografía de tórax y extensos infiltrados en la TAC).

También se debe revisar la valoración de la gravedad de la alteración del intercambio gaseoso solo en función de la FiO2, sin tener en cuenta los niveles empleados de PEEP (un enfermo puede estar etiquetado de SDRA, con pO2/FiO2 menor de 200, si está siendo tratado con niveles bajos de PEEP, y pasar a ser considerado afecto de "lesión pulmonar aguda", con pO2/FiO2 entre 200 y 300, al aumentar los niveles de PEEP.

Y por último, se debe considerar la importancia de la distensibilidad pulmonar, como indicador de la gravedad del SDRA y también como factor que se ve influido por los niveles de PEEP empleados.

El "Lung Injury Score", sistema de puntuación introducido por Murray en 1988, que no ha sido nunca validado que yo sepa, introduce estos factores, la extensión de los infiltrados radiológicos, la distensibilidad pulmonar y los niveles de PEEP, en la valoración de la gravedad del SDRA. Quizá habría que hacer un esfuerzo por validar esta herramienta, o desarrollar otra nueva, que incluya los elementos antes señalados, para un más correcto diagnóstico y estadiaje del SDRA.

Enlaces:

1. Esteban A, Fernández-Segoviano P, Frutos-Vivar F, Aramburu JA, Nájera L, Ferguson ND, Alia I, Gordo F, Ríos F. Comparison of clinical criteria for the Acute Respiratory Dystress Syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med 2004; 141: 440-445.

2. Sánchez Artola B. Falta de correspondencia entre criterios clínicos e histológicos en el síndrome de distrés respiratorio agudo (del adulto). REMI 2005; 5 (1): 816.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2005.

Envío alguna matización personal para añadir a esta interesante controversia:

1.- ¿Es la histología de daño alveolar difuso abjetivada en autopsia una técnica de referencia adecuada para el diagnóstico clínico de SDRA?

Obviamente no es el patrón de referencia ideal, pero sí que probablemente sea el único patrón de referencia aplicable. En el estudio [1, 2] se cita la limitación que supone el que solo se hallan analizado “por razones obvias” los casos de los pacientes fallecidos, por lo que los datos presentados pudieran no ser aplicables a los casos de lesión pulmonar aguda o SDRA de menor gravedad. Sin embargo, es muy improbable que no estén correctamente clasificados por los hallazgos de la autopsia aquellos casos en los que se haya podido resolver un caso de SDRA, ya que la mediana de tiempo transcurrido desde el diagnóstico clínico de SDRA y el fallecimiento de los pacientes fue de únicamente 3 días, siendo sólo en un 25% de los casos superior a 6 días.

Otros posibles patrones de referencia como la realización de biopsia transbronquial o biopsias pulmonares abiertas parecen poco planteables, por el gran riesgo que suponen para el paciente. Además en alguna pequeña serie ya mencionada en esta discusión se describen unos resultados similares a los que se obtienen mediante la autopsia.

2.- ¿Existe correspondencia entre el diagnóstico clínico de SDRA e histológico de daño alveolar difuso?

El Dr Vicent Modesto i Alapont afirma, y está en lo cierto, que la razón de verosimilitud positiva es 4,7 y negativa de 0,3, pero estos resultados se refiere al total de los 382 pacientes incluidos en el estudio. Cuando se analizan sólo aquellos pacientes con factores de riesgo de SDRA la razón de verosimilitud positiva baja a 3 y además cuando se analizan aquellos pacientes cuyo factor de riesgo para el desarrollo de SDRA es pulmonar baja aún más hasta un valor estadísticamente muy poco valorable (2), con una sensibilidad del 65% y especificidad 70%.

Es decir, los criterios clínicos de la conferencia de consenso de SDRA discriminan de forma adecuada a aquellos pacientes que tienen un daño alveolar difuso y factores de riesgo de SDRA de origen no pulmonar, pero no sucede los mismo cuando el factor de riesgo es pulmonar (neumonía, aspiración…).

3.- ¿Es útil la definición de la conferencia de consenso de SDRA?

Por supuesto, pero esto no debe hacernos olvidar sus posibles limitaciones. En el estudio se describe cómo 43 pacientes que cumplían dichos criterios clínicos (valorados de forma independiente por 2 investigadores), tenían hallazgos histológicos de neumonía (32), hemorragia pulmonar (4), edema pulmonar (4), embolismo pulmonar (3) y fibrosis intersticial secundaria a quimioterapia (1). Estos hallazgos histológicos en muchos de los casos son entidades clínicas que precisan de un tratamiento específico.

Aunque el SDRA es un síndrome clínico, engloba patrones histológicos muy diferenciados que hacen que la respuesta a los diferentes tratamientos sea diferente. Se ha descrito como los pacientes con SDRA se comportan de diferente forma en función de que su origen sea pulmonar o extrapulmonar. Se han descrito diferencias tanto del patrón radiológico, como de la mecánica respiratoria y diferentes resultados con  tratamientos como el cambio postural en decúbito prono.

Los criterios de SDRA de la conferencia de consenso han sido muy útiles para la realización de grandes ensayos clínicos. Sin embargo, luego se han visto obligados a realizar análisis post-hoc diferenciando entre los casos de origen pulmonar y extrapulmonar, o estratificando los casos en función del cociente PaO2/FiO2 en el momento de la inclusión en el estudio. Sería útil en futuros ensayos clínicos, y creo que es la principal aportación del artículo que estamos comentando, el estratificar a los pacientes en función de que el factor de riesgo para el desarrollo de SDRA sea pulmonar o extrapulmonar, y seguramente también, como apunta el Dr Palencia, el estratificar el SDRA y ALI en función de la su gravedad, así me parecen especialmente útil la puntuación de Murray y también algunas de las puntuaciones de gravedad que incluyen las opacidades valoradas por el TAC torácico.

Federico Gordo Vidal
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2005.