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Factores pronósticos de la lesión pulmonar
aguda y el síndrome de distrés respiratorio agudo
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Artículo original: Sakr Y, Vincent JL,
Reinhart K, GroeneveldJ, Michalopoulos A, Sprug ChL et al on behalf of teh
Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. High Tidal Volume
and Positive Fluid Balance Are Associated With Worse Outcome in Acute Lung
Injury. Chest 2005; 128: 3098-3108. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Introducción: A pesar de los avances en
el conocimiento de la fisiopatología de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), estos síndromes siguen
teniendo una elevada mortalidad y se siguen buscando factores asociados con
el aumento de riesgo de morbi-mortalidad en estos pacientes.
Resumen: Estudio prospectivo,
observacional, no intervencionista, llevado a cabo en 198 UCIs participantes
en el Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) network. Se estudia a
todos los pacientes mayores de 15 años ingresados en dichas UCIs durante un
período de 14 días, excluyendo a los pacientes ingresados para vigilancia
postoperatoria durante menos de 24 horas. Los pacientes con lesión pulmonar
aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) no fueron
manejados de acuerdo con ningún protocolo predefinido. Se consideró que los
pacientes no recibían la estrategia ventilatoria del SDRA network si: 1) Vt
>7,4 ml/kg del peso predicho; 2) P pausa >30 cm de H2O y 3) Empleo de PEEP
diferente del nivel de PEEP predefinido por el protocolo mencionado (es
decir de acuerdo con el nivel de FiO2 empleado). Trescientos noventa y tres
pacientes presentaron criterios de LPA/SDRA. La mortalidad en UCI de este
grupo fue 38,9% y la hospitalaria del 45%. Un 56% de los pacientes fueron
ventilados con una media de Vt > 7 ml/kg y un 9% con un Vt > 12 ml/kg. Es
llamativo en el estudio que la PEEP empleada durante el periodo en que los
pacientes tienen el diagnóstico de LPA/SDRA fue de 6,4 cm de H2O. En un
análisis multivariante, los factores asociados de forma independiente con la
mortalidad (tanto en UCI como hospitalaria) fueron la presencia de cáncer,
el empleo de un Vt > 7 ml/kg, el grado de disfunción multiorgánica y el
mayor balance hídrico medio.
Comentario: Los resultados del presente
estudio, aunque de gran interés, deben ser interpretados con cautela por los
mismos motivos que se publicaron en un editorial de REMI [1] acerca de la
dificultad para la interpretación de los modelos de regresión logística y de
establecer asociación o no con la mortalidad. En el caso del presente
estudio fundamentalmente esta dificultad es por dos motivos: 1) La falta de
análisis de algunas variables de evidente interés pronóstico y 2) el no
empleo de un protocolo predefinido de tratamiento. Es muy llamativo el nivel
de PEEP empleado en los pacientes (muy por debajo de los niveles
predefinidos en el protocolo del SDRA network) y también que durante el
periodo de LPA/SDRA el Vt medio de los supervivientes fue 8,1 ml/kg por 8,2
ml/kg en los fallecidos. Sin embargo sí que existe una mayor diferencia en
el nivel de P pausa de modo que la P pausa media en los fallecidos fue de 27
cm de H2O por 22 en los que sobreviven.
Alejandra Bustos López y Federico Gordo Vidal
Fundación Hospital Alcorcón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2005
Enlaces:
-
Palencia E. Crítica de un gran estudio observacional
sobre sedación. [REMI
2005; 5 (9): E55]
Palabras clave:
Lesión pulmonar aguda, Síndrome de distrés respiratorio agudo, Volumen tidal,
Balance hídrico.
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